马尔尼菲青霉菌感染骨损害99mTc-MDP骨显像1例

黄谋清，章梦芝，曾小建（江西省赣州市人民医院核医学科，江西 赣州 341000）

病例男，47岁，2016年10月诊断为“肺结核”，一直按正规抗结核治疗。2017年7月开始在无明显诱因下出现右腋下及颈部包块，无疼痛，不规则发热，体温最高38.0℃，偶有咳嗽、咳痰，咳白色黏液痰，无咯血、盗汗，于当地县医院住院治疗，诊断为：①继发性肺结核；②腋下淋巴结炎；③颈部淋巴结炎。予以抗感染治疗1月余，右腋下及颈部包块较前消退而出院。2017年9月患者出现持续性发热，体温最高40.0℃，伴畏寒寒战、头痛、全身乏力，无明显咳嗽、咳痰。2017年10月当地县医院血培养提示：革兰氏阴性菌，胸水培养及鉴定提示：鼠伤寒沙门菌。给予泰能抗感染治疗后，仍有发热，遂转入我院感染性疾病科，以“①败血症；②继发性肺结核；③腋下淋巴结炎；④颈部淋巴结炎；⑤化脓性胸膜炎”收住院。入院后检查降钙素及相关炎症指标显示重度感染，给予泰能、莫西沙星治疗后感染得到控制，治疗期间同时给予抗结核治疗以及头皮脓肿、胸腔积液多次穿刺抽液，经头皮脓肿及胸腔积液细菌培养与血培养细菌一致，后根据药敏调整改用敏感抗生素头孢曲松继续抗感染治疗，患者明显好转后出院继续治疗。

2018年2月患者因“左髋部疼痛、活动受限”再次入院。患者左胸前区可见一5 cm×5 cm×6 cm大小肿物，质软，无明显压痛，双侧颈部淋巴结肿大，左髋部局部皮肤完整，左髋部压痛、叩击痛阳性，左髋关节活动受限，四肢肌力、感觉良好。入院后左胸前壁皮下包块（脓肿液）培养结果提示：马尔尼菲青霉菌。我院颅脑+颈部+胸部CT结果提示：左侧顶部头皮及左侧顶骨感染性病变；左肺陈旧性结核，部分毁损；双肺感染；左侧胸壁肿块；双侧部分肋骨局部骨质密度减低并部分骨折；胸8椎体骨质破坏（图1a～1d）。双侧髋关节MR结果提示：骨盆诸骨及股骨多发异常信号（图1e）。患者因头部、双侧肩关节及髋部等全身多部位疼痛而行99mTc-MDP骨显像，骨显像结果提示：多发颅骨、下颌骨、双侧肩关节、双侧肱骨、双侧多发肋骨、多发脊柱、骨盆、双侧髋关节、双侧股骨、双侧胫腓骨等骨骼代谢活跃（图1f）。

临床诊断为：马尔尼菲青霉菌脓毒血症，髋部感染，双肺感染。给予伏立康唑联合美罗培南抗感染治疗，血常规恢复正常，病情明显好转后出院，出院后继续给于伏立康唑抗真菌治疗。2018年8月复查颅脑+颈部+胸部CT结果提示：左侧顶部头皮及左侧顶骨感染性病变明显好转；双肺感染明显好转；左侧胸壁软组织肿块基本消失；左肺陈旧性结核，部分毁损；双侧部分肋骨局部骨质密度减低并部分骨折；胸8椎体骨质破坏（图2a～2d）。双侧髋关节MR结果提示：骨盆诸骨及股骨病变明显好转（图2e）。99mTc-MDP骨显像结果提示：颅骨、右侧髋臼骨代谢减低，范围明显缩小，其余部位骨代谢活跃区基本消失（图2f）。

图1a，1b 头颅CT表现为头颅皮下软组织包块，包块内可见气体（黑箭头）以及颅骨广泛骨质破坏（白箭头）。图1c 胸部CT肺窗表现为双肺感染（白箭头），双侧胸腔积液 （黑箭头）。图1d 胸部骨窗表现为多发肋骨及胸椎骨质破坏 （白箭头）。图1e 髋关节MR T1WI表现为双侧股骨近端广泛骨质破坏 （白箭头）。图1f 99mTc-MDP全身骨显像示全身多处骨代谢异常活跃，尤以颅骨、下颌骨、双侧锁骨、双侧肩胛骨、双侧肱骨、胸骨、双侧肋骨、脊柱、骨盆、双侧髋关节、双侧股骨、双侧胫腓骨等骨骼见广泛放射性浓聚影。

图2a，2b 头颅CT表现为头颅皮下软组织包块（黑箭头）以及颅骨广泛骨质破坏（白箭头）消失。图2c 胸部CT肺窗表现为双肺感染（白箭头）以及双侧胸腔积液（黑箭头）消失。图2d 胸部骨窗表现为多发肋骨及胸椎骨质破坏 （白箭头）明显好转。图2e 髋关节MR T1WI表现为双侧股骨近端广泛骨质破坏（白箭头）明显好转 。图 2f 99Tcm-MDP全身骨显像示颅骨、右侧髋臼（黑箭头）骨代谢减低、范围明显缩小，其余部位骨代谢异常活跃基本消失。

讨论马尔尼菲青霉菌感染 （Penicillium marnefei infection，PMI）是由马尔尼菲青霉菌（Penicillium marneffe，PM）引起的一种少见的深部真菌感染性疾病。1959年，马尔尼菲青霉菌首次在越南竹鼠肝内被分离出来，并确证了其在老鼠内的致病性[1]。据泰国报道本病多见于HIV感染者及艾滋病患者，Faksri等[2]回顾性研究报道，PM已成为侵袭性真菌病最常见的霉菌型致病菌之一。本例患者经过检查HIV抗体阴性排除了HIV感染的可能性，据Ma等[3]报道，PM既可感染健康人，也可感染免疫力低下的患者。本例患者感染这种真菌可能与其感染肺结核后，经过长期抗结核治疗，然后又感染了鼠伤寒沙门菌导致免疫力低下有关。PM可通过呼吸道进入人体引起肺部感染，据余卫业等[4]以及任美吉等[5]报道，PMI胸部CT可表现为：肺部磨玻璃影，肺部结节，肺部实变，肺部空洞等，本例患者肺部表现为双肺实变影。PM感染人体后主要引起肉芽肿、化脓性炎症、无反应性坏死炎症三种病理改变，可累及全身多个系统。杨凌婧等[6]报道，PMI侵及骨关节系统时可表现为：受累骨密度下降，可见虫蚀状溶骨性破坏，也可有骨质增生、骨关节病变。本例患者在抗结核治疗9月后相继出现了皮下多发软组织包块，肺部感染，全身多发骨骼损害，表现为累及全身多个脏器受损的广泛播散型PMI。

PMI以侵犯单核-巨噬细胞系统为主，而单核-巨噬细胞起源于造血干细胞，在骨髓中分化发育，因此，其可引起骨骼破坏，并通过99mTc-MDP全身骨显像发现。本例病例99mTc-MDP全身骨显像表现如下特点：①多发部位骨骼破坏，侵犯的骨骼没有规律，既有长骨（双侧肱骨、双侧股骨、双侧胫腓骨）的侵犯，又有扁平骨（下颌骨、肋骨）和不规则骨（脊柱）的侵犯。本例患者骨质破坏的部位与卢朝辉等[7]报道相同，PMI可累及长骨或扁骨。99mTc-MDP全身骨显像骨骼摄取显像剂的多少取决于血流灌注量、无机盐代谢更新速度以及成骨细胞活跃程度。当骨骼血流灌注量和无机盐代谢更新速度增加及成骨细胞活跃和新骨形成时显像剂聚集增加而形成放射性浓聚的“热区”；反之，形成“冷区”。其优势是一次检查可以观察全身骨骼的病灶分布情况，可比X线提前3～6月发现病灶。其缺点是特异性不足，骨转移瘤、骨折、退行性变等也会造成“热区”，还有其解剖定位不够精确，不能了解病灶的细微结构。②本例骨骼的CT、MR表现特点为：受累的骨骼主要以骨质破坏为主，有的伴有骨质增生，部分骨质破坏周围可见软组织肿块。而在99mTc-MDP全身骨显像下主要表现为受累骨骼的放射性摄取增高，少数表现为放射性缺损，这可能与骨质破坏区骨代谢活跃引起放射性摄取增高，加上骨显像影像分辨率较低掩盖了范围较小的骨质溶骨性破坏引起的放射性稀疏缺损有关。CT检查密度分辨率高，可以发现病灶的微小变化，对显示骨质破坏有明显优势；但CT检查在病灶早期无明显骨质密度改变时，无法发现病灶，也无法一检查观察全身骨骼的情况。MR检查可以比较早期发现病灶，没有电离辐射，可以准确显示病灶侵犯的范围以及周围软组织的受累情况；但MR一次检查难以观察全身骨骼情况，体内安装了金属支架或内固定等的患者禁忌行MR检查，有幽闭恐惧症的患者也不适合MR检查。

PMI应与组织胞浆菌病相鉴别，组织胞浆菌病也以侵犯单核-吞噬细胞系统为主，可引起骨骼广泛破坏[8]，两者病变特点均为大量组织细胞浸润，伴有坏死。真菌培养很容易鉴别组织胞浆菌和马尔尼菲青霉菌，因为后者向培养基中分泌玫瑰红样色素[7]。PMI临床表现无特异性，且病变多累及多个系统，故临床上对不规则发热、皮下软组织肿块、肺部感染、肝脾淋巴结肿大、抗炎抗痨治疗无效、要考虑PM感染的可能，对临床怀疑PMI的患者可以通过临床标本涂片、培养及组织病理学、血清学以及分子生物学检查来诊断该病，真菌培养是诊断PM感染的金标准[9]。研究结果表明伏立康唑、伊曲康唑等能有效抵抗PM[10]。

本病例在确诊为PMI后给予伏立康唑贯性治疗，患者的疗效确切，治疗6月后复查显示：原全身多处骨代谢异常活跃大部分消失，未消失的病灶范围缩小、数量减少；肺部感染灶基本消失；皮下软组织肿块基本消失。