风险评估法对骨科围手术期抗菌药物合理使用的作用探讨

刘恒 周辉 黄敏 谭志平

近些年,抗菌药物在临床中的应用越来越广泛,抗菌药物的不合理使用可进一步造成大量耐药细菌的生成及蔓延,细菌耐药已经成为威胁人类健康的严重公共卫生问题,而不合理应用抗菌药物现象在围手术期尤为严峻,主要表现为抗菌药物在清洁手术中的预防使用率不断升高及在外科领域的应用范围不断扩大［1］。过多的使用抗菌药物可造成菌群失调、耐药菌出现、二重感染和院内感染风险增加等一系列问题,遏制细菌耐药、合理应用抗菌药物已经成为广大医学工作者及研究者关注的重点［2］。风险评估法属于一种前瞻性分析法,不仅限于事件发生后的检讨及总结,而是将分析的重点放在事件发生前的改善［3］。作者根据风险评估法,制定《风险评估表》,对高风险者规范应用抗菌药物,低风险者少用甚至不用,实现骨科围手术期抗菌药物预防使用的合理性,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取《风险评估表》应用前2017年1～12月在本院行骨科手术治疗患者的出院病历350 份,另抽取《风险评估表》应用后2018年6月～2019年6月在本院行骨科手术治疗患者的出院病历350 份。收集患者的姓名、住院号、性别、病史、年龄等基本情况,同时详细记录每份病例的骨折类型、手术方法、手术的持续时间、抗菌药物的使用剂量以及使用时间等资料。

1.2 方法

1.2.1 各类危险因素评估 根据风险评估法,对各类危险因素的危险性、可能性及应对性三个方面进行评分,危险性分为：正常、感染症状轻微、感染症状严重、损害脏器、危及生命；可能性分为：不可能、较小可能、一般可能、较大可能、一定发生；应对性分为：不需治疗、较好治愈、可治愈、较难痊愈、不可治愈。均分别记为0、1、2、3、4 分。共征集30 名匿名专家的意见,评分情况汇总见表1。采用《风险评估表》对患者实施风险评估,然后根据评估风险结果确定患者是否需要使用抗菌药物以及抗菌药物的使用剂量、使用时间,分值≤35 分为低风险,分值36～60 分为一般风险,分值≥61 分为高风险。低风险者,谨慎使用抗菌药物,一般风险及高风险者,根据患者的具体情况确定是否使用抗菌药物及抗菌药物使用情况。

表1 骨科围手术期抗菌药物使用风险评估表

1.2.2 围手术期抗菌药物合理使用标准 遵循卫办医政发［2009］38 号文件《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》以及2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》等文件制定［2］：①给药时机合理标准：术前0.5～2.0 h；②抗菌药物选择合理标准：一代头孢菌素或克林霉素；③用法用量合理标准：与药品说明书相符；④用药疗程合理标准：一般用药至24 h(特殊情况48 h)停药。

1.3 观察指标 比较应用前后围手术期抗菌药物使用情况、抗菌药物使用合理情况及术前0.5～2.0 h 给药、切口感染、药物不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 应用前后围手术期抗菌药物使用情况比较 应用后抗菌药物使用率、抗菌药物费用占药费比均明显低于应用前,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 应用前后围手术期抗菌药物的选择 应用前,抗菌药物以头孢唑林、头孢呋辛、头孢硫脒、左氧氟沙星、头孢米诺为主；应用后,对抗菌药物的种类选择进行规范后,多以第一代头孢菌素中的头孢唑林为主,头孢呋辛、头孢硫脒、左氧氟沙星、头孢米诺等用药占比均明显降低。见表3。

2.3 应用前后围手术期抗菌药物使用合理情况比较 应用后抗菌药物给药时机、品种选择、用法用量、用药疗程合理率均高于应用前,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

2.4 应用前后术前0.5～2.0 h 给药、切口感染及药物不良反应发生情况比较 应用后术前0.5～2.0 h 给药率明显高于应用前,切口感染率及药物不良反应发生率均明显低于应用前,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表2 应用前后围手术期抗菌药物使用情况比较(份,%)

表3 应用前后围手术期抗菌药物的选择

表4 应用前后围手术期抗菌药物使用合理情况［份(%)］

表5 应用前后术前0.5～2.0 h 给药、切口感染及药物不良反应发生情况比较(%)

3 讨论

骨科围手术期抗菌药物的使用长期存在着抗菌药物的不合理使用、大剂量、长时间及联合使用等问题,这些问题容易降低抗菌药物预防手术切口感染的效果,还可能会导致耐药细菌的出现,不利于骨科手术患者术后的恢复。风险评估法的根本在于找出导致不良医疗事件发生的危险因子,并对各类危险因子进行量化,然后再根据量化结果对危险因子进行防范［4-6］。本次研究主要是根据风险评估法,对影响骨科围手术期抗菌药物合理使用的危险因素进行分类,并从危害性、可能性及应对性上对其进行风险分析,建立风险定量评估表单。《风险评估表》综合考量了患者的基础疾病,明确了患者若基础疾病能得到有效控制,在围手术期严格遵循无菌操作原则,同时术后进行优质护理,可降低不合理使用抗菌药物的发生率。

本研究结果显示,与《风险评估表》应用前相比,应用后抗菌药物使用率、抗菌药物费用占药费比均明显降低,同时还减少了骨科围手术期感染现象的发生。《风险评估表》应用前,骨科围手术期预防用药排在第一位的是头孢唑林,但是DDDs 占比仅为33.64%,与排在第二、三、四位的抗菌药物比例相差不大。《风险评估表》应用后,使用头孢唑林的比例显著上升,DDDs占比达到了52.16%,且与排在第二、三、四位的头孢呋辛、头孢硫脒、左氧氟沙星等明显拉开了距离,说明医生在抗菌药物的选择上更倾向于选择头孢唑林,与2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》的推荐用药相符。应用《风险评估表》后,本院骨科大部分病例均能在术前0.5～2.0 h 内给药,用药疗程大都缩短至24～48 h,在给药时机、品种选择、用法用量、用药疗程等合理用药方面明显改进,改变了骨科医师不用抗菌药物不放心、使用疗程短不放心的用药行为,提高了抗菌药物的合理应用水平。

综上所述,在骨科围手术期抗菌药物使用中采取风险评估法控制,能有效提高抗菌药物合理使用水平,并能进一步减少抗菌药物的滥用,具有重要的临床应用价值。