小儿腹股沟疝腹腔镜围术期多模式自控静脉镇痛的早期效果比较研究

郭文斌

手术是临床治疗腹股沟疝的常用手段,患儿行手术治疗时,因年龄偏小,对手术所致的疼痛耐受力较差,术后易发生烦躁、剧烈哭闹等不良现象,并引起严重呕吐、呼吸抑制等情况,增加术后护理工作难度；同时疼痛引起体动会牵拉伤口,导致疝复发等,影响患儿术后恢复［1,2］。因此,选择良好的镇痛模式对腹股沟疝患儿术后恢复具有重要意义。传统单一镇痛模式患儿可能会产生依赖性,且无法及时起效,难以达到理想效果。多模式镇痛能实现整个围术期的镇痛,能稳定患儿内环境、恢复机体功能,但多模式镇痛方案尚缺乏统一规范性［3］。本研究探讨小儿腹股沟疝腹腔镜围术期多模式自控静脉镇痛的早期效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月～2019年6月在本院行腹腔镜手术治疗的120例腹股沟疝患儿,按随机数字表法分为A组、B组、C组,各40例。A组男24例,女16例；年龄1～7 岁,平均年龄(3.76±1.22)岁；体重12～31kg,平均体重(16.82±5.64)kg。B组男26例,女14例；年龄1～7 岁,平均年龄(3.82±1.18)岁；体重11～32 kg,平均体重(16.78±5.68)kg。C组男25例,女15例；年龄1～7 岁,平均年龄(3.78±1.19)岁；体重11～34 kg,平均体重(16.85±5.72)kg。三组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：符合腹股沟斜疝相关诊断标准［4］,并经超声检查确诊；患儿家长签署知情同意书；腹股沟疝分型为Ⅰ～Ⅲ型；年龄1～7 岁；单侧疝。排除标准：难复型、嵌顿型、复发型、腹股沟疝；凝血功能障碍；既往有腹部手术史；肝、肾功能严重异常；呼吸道感染；不耐受手术和麻醉；中枢神经系统疾病。本研究获得医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 入组患儿均接受腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊内环口高位缝扎术治疗。A组术前、术后均不给予任何镇痛处理。B组术前给予0.5%利多卡因局部麻醉,缝皮结束时连接自控静脉镇痛泵行持续镇痛48 h,于100 ml 生理盐水中加入舒芬太尼1 μg/(kg·d)、托烷司琼2 mg,泵入速度为2 ml/h。C组在B组基础上行腹横肌神经阻滞,经S-NERVE 便捷式彩色多普勒超声诊断仪引导下实施腹横肌神经阻滞,线阵探头,探头频率为6～13 MHz,在第12 肋与髂嵴之间腋前线水平侧腹壁实施定位扫描,消毒后铺无菌巾,在腹横肌和腹内斜肌之间回抽无血后,注入1～2 ml 生理盐水,当其在腹横筋膜间隙扩散且回抽无血时,注入0.5 mg/kg 浓度为0.25%盐酸罗哌卡因,对侧操作相同。

1.3 观察指标及判断标准 比较三组术后疼痛程度、镇静效果、住院时间和费用、不良反应发生情况。使用CHEOPS 评分法、Wong-Baker 面部表情量表评分和Ramsay 镇静评分评估三组术后1、12、24、48、72 h疼痛程度、镇静效果。其中CHEOPS 评分法包括躯体活动、四肢活动、疼痛主诉、哭闹、面部表情、触摸反应等,总分为12 分,分值高低与疼痛程度呈正相关。Wong-Baker 面部表情量表总分为10 分,分值越高则疼痛程度越严重。Ramsay 镇静评分总分为6 分,分值越高则镇静效果越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t 检验,三组间比较采用方差分析；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛程度 CHEOPS 评分、Wong-Baker 面部表情量表评分C组＜B组＜A组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 镇静效果 Ramsay 镇静评分C组＞B组＞A组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 住院时间和费用 住院时间及费用C组＜B组＜A组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.4 不良反应 A组、B组、C组的不良反应发生率分别为50.0%、30.0%、2.5%,不良反应总发生率C组＜B组＜A组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表1 三组CHEOPS 评分、Wong-Baker 面部表情量表评分比较(±s,分)

表1 三组CHEOPS 评分、Wong-Baker 面部表情量表评分比较(±s,分)

注：与A组比较,aP＜0.05；与B组比较,bP＜0.05

表2 三组Ramsay 镇静评分比较(±s,分)

表2 三组Ramsay 镇静评分比较(±s,分)

注：与A组比较,aP＜0.05；与B组比较,bP＜0.05

表3 三组住院时间和费用比较(±s)

注：与A组比较,aP＜0.05；与B组比较,bP＜0.05

表4 三组不良反应发生情况比较［n(%)］

3 讨论

腹股沟疝患儿年龄小,手术时间要求相对较短,麻醉药物需选择代谢快且起效迅速的药物,以确保麻醉安全、平稳,快速苏醒,降低并发症发生率［5］。但患儿快速苏醒后会因术后腹部强烈疼痛反应,造成心率、呼吸加快和颅内压、血压增高以及代谢加速、耗氧量增加等,并会出现烦躁、哭闹,增加腹压,易出现疝复发,影响患儿精神心理［6］。而良好的镇痛方式能使机体应激反应较轻,促进患儿术后身心恢复。

自控静脉镇痛在停泵入后口服常规剂量塞来昔布可提高镇痛效果,究其原因在于舒芬太尼能对局部炎症形成抑制,减少炎症介质产生,随着时间推移,可改善炎症反应,进而降低疼痛程度。但静脉使用镇痛药物易导致患儿出现严重呕吐、瘙痒等不良反应,而小剂量使用镇痛药物难以达到理想的镇痛效果［7-9］。本研究结果显示,CHEOPS 评分、Wong-Baker 面部表情量表评分C组＜B组＜A组,差异有统计学意义(P＜0.05)。Ramsay 镇静评分C组＞B组＞A组,差异有统计学意义(P＜0.05)。住院时间及费用C组＜B组＜A组,差异有统计学意义(P＜0.05)。A组、B组、C组的不良反应发生率分别为50.0%、30.0%、2.50%,不良反应总发生率C组＜B组＜A组,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示多模式自控静脉镇痛效果与安全性更佳。阳文杰等［10］分别对行腹腔镜手术治疗的结肠肿瘤患者使用单纯静脉自控镇痛和联合双侧腹横肌平面阻滞镇痛,结果显示,联合双侧腹横肌平面阻滞镇痛组术后VAS 评分、IL-6、CRP、TNF-α 水平低于单纯静脉自控镇痛组,首次排气时间、卧床时间、术后住院时间短于单纯静脉自控镇痛组,与本研究结果相似。腹部是腹股沟疝腹腔镜术后主要疼痛部位,急性疼痛可能会降低机体免疫力,增加感染风险,并影响患儿心理状态。腹横肌神经阻滞属于局部神经阻滞技术,局麻药物能对腹横肌、腹内斜肌之间传入神经纤维进行阻滞,阻断腹壁前侧感觉神经的神经传导,阻滞全腹壁神经,使皮区腹部切口疼痛减轻［11,12］。便捷式彩色多普勒超声诊断仪引导下行腹横肌神经阻滞,能更精准的确定麻醉位置,快速、准确的找到正确的阻滞部位,将麻醉药物经阻滞技术注入腹横肌平面,可快速将经过此平面的感觉神经阻断,进而发挥镇痛作用,具有安全性高、起效快、作用强等优点,且腹横肌目标平面内的血管分布较少,可长期维持镇痛作用。前腹壁的肌肉、皮肤、腹膜壁层是由脊髓L1和T7～12的神经支配,腹横肌神经阻滞的范围正好覆盖该区域,可经阻滞L1以下的传入感觉神经纤维对腹壁的疼痛形成抑制,利于患儿术后恢复。本研究仍存在一定的不足之处,如纳入对象均为行腹腔镜手术者,以减少研究结果的偏倚性,未纳入行开放性手术治疗患儿,无法预知行开放手术患儿是否等获得相同的镇痛效果；患儿年龄较小,无法准确表述术后疼痛程度；纳入样本量偏小；术后观察时间较短,未分析术后72 h 之后镇痛效果等,后期仍需加大样本量深入研究。

综上所述,多模式自控静脉镇痛能有效减轻小儿腹股沟疝腹腔镜术后疼痛程度,促进患儿恢复,降低不良反应发生率。