重症超声在脓毒性休克患者早期液体复苏治疗中的应用价值分析

蔡潮深 刘超帆 丁广前

脓毒症是由于机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍［1］。目前针对此病的治疗,临床主张开展早期液体复苏,早期液体复苏达标可改善血流动力学与组织灌注［2］。但液体复苏不足或容量过负荷会恶化器官功能,因此其中液体使用量是决定患者预后关键所在［3］。近年来发展的重症超声,它可无创、快捷、连续地监测患者血流动力学变化,为评估患者容量、心功能提供了一种新的方法。本研究对重症超声在脓毒性休克患者早期液体复苏治疗过程中的应用价值进行探索分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2017年2月～2019年12月收治的脓毒性休克患者63例,随机分为常规组(32例)及重症超声组(31例)。常规组中男18例,女14例；年龄29～76 岁,平均年龄(48.6±9.2)岁；平均急性生理功能和慢性健康状况评分系统APACHEⅡ(APACHEⅡ)评分(23.1±2.3)分。重症超声组中男18例,女13例；年龄27～75 岁,平均年龄(47.9±9.1)岁；平均APACHEⅡ评分(22.8±2.2)分。两组患者的性别、年龄、APACHEⅡ评分等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 常规组患者按照脓毒症诊疗指南进行治疗,包括液体复苏,测定Lac 水平、ScvO2,祛除感染灶,抗感染,必要时使用去甲肾上腺素维持血压等治疗。重症超声组在常规组基础上进行床旁重症超声测量,主要测量参数包括：下腔静脉(IVC)内径、下腔静脉塌陷指数(IVC-CI)、左室射血分数(LVEF)以及肺部B 线情况,根据以上指标综合判断患者容量状态、心功能情况以及是否出现肺水肿,以达到指导液体复苏,调整液体复苏速度、剂量的目的。

1.3 观察指标及判定标准 观察比较两组患者液体复苏6、12 h 以及24 h时的HR、MAP、CVP、Lac、ScvO2、去甲肾上腺素用量、液体复苏量、尿量以及预后情况［肺水肿情况(超声是否存在B 线)、ICU 住院时间、28 d 病死率］。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者液体复苏6、12、24 h 的临床指标比较 两组患者液体复苏6、12、24 h 的HR、MAP、CVP水平及尿量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；重症超声组患者液体复苏6、12、24 h Lac 水平均低于常规组,ScvO2水平均高于常规组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组去甲肾上腺素用量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。重症超声组患者液体复苏6、12、24 h 的液体复苏量分别为(1752.13±83.57)、(2862.86±140.28)、(3572.69±206.28)ml,均少于常规组(1539.62±60.34)、(2542.43±152.37)、(3303.23±236.76)ml,差 异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者预后情况比较 重症超声组肺水肿发生率12.90%低于常规组的34.38%,且ICU 住院时间(11.35±1.26)d 短于常规组的(13.72±1.67)d,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者的28 d 病死率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者液体复苏6、12、24 h 的临床指标比较(±s)

表1 两组患者液体复苏6、12、24 h 的临床指标比较(±s)

注：与常规组比较,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

表2 两组患者预后情况比较［n(%),±s］

表2 两组患者预后情况比较［n(%),±s］

注：与常规组比较,aP＜0.05

3 讨论

脓毒症是由于机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍,它已成为全球重要的公共卫生问题,是重症患者的主要死亡原因之一。脓毒性休克合并严重循环障碍和细胞代谢紊乱,死亡率＞40%。有研究［4］证明,早期目标导向治疗(EGDT)对严重脓毒症和脓毒性休克治疗的有效性。但因近一半脓毒症患者出现不同程度心肌损伤,在此基础上,液体复苏过程中,过度扩容将明显加重心脏前负荷、损伤心功能、加重组织水肿及缺氧,导致器官功能衰竭,从而增加病死率。因而,在脓毒性休克患者进行液体复苏治疗过程中,血流动力学监测在治疗过程中的效果观察、方案反馈与调整至关重要,早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导脓毒性休克患者的治疗。由于传统的血流动力学方法如肺动脉漂浮导管(SwanGanz 导管)、脉搏指示连续心排量监测(PICCO) 均为有创操作,且技术要求高、价格昂贵。而床旁重症超声属于完全无创的血流动力学评估工具,它具有操作方便、经济,准确、持续、实时等特点,国内外已经将该技术逐渐应用于临床,越来越受到重症医生的青睐［5］。

本研究中,在重症超声组中,通过床旁B 超可以更早地发现患者容量欠缺情况,更早进行液体复苏,同时容量复苏过程中不断进行B 超下容量状态的判断,及时发现补液过程中可能出现的容量超负荷。因而,可以看到,在组织灌注指标上(Lac、ScvO2),重症超声组均优于常规组,但液体复苏量均低于常规组,肺水肿发生率也低于常规组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；在预后方面,重症超声组虽然不能改善28 d 病死率,但可以缩短ICU 住院时间。

综上所述,应用重症超声技术指导脓毒性休克患者早期液体复苏,有助于实时、动态评估患者血流动力学状态,更好地有效复苏,使液体管理精确,减少盲目性,改善组织灌注,降低液体过负荷导致肺水肿的风险,且可以缩短入住ICU 时间,降低患者费用,值得推广。