腔镜辅助小切口甲状腺手术与完全腔镜甲状腺切除术治疗甲状腺良性结节的效果对比

刘伟 简陈兴 吴黎敏 郑子芳

甲状腺手术是较常见的外科手术类型,主要用于治疗各类甲状腺结节,通过手术切除病灶,能够有效根治甲状腺疾病［1］。常规手术切口较大,术后可在患者颈部留下明显瘢痕,影响美观,且手术创伤明显,患者痛苦较大,术后恢复慢［2］。近年来,随着微创外科技术的不断发展,腔镜在甲状腺手术中得到广泛应用,有效降低了手术的痛苦和创伤［3］。而不同的腔镜应用方式也影响着手术的疗效与安全性。基于此,本研究对本院110例甲状腺结节患者进行分析,对比Miccoli 手术和TET 手术的应用效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月～2019年10月于本院行手术治疗的110例甲状腺良性结节患者,按随机数字表法分为对照组和实验组,各55例。对照组男女比例14∶41；年龄26～62 岁,平均年龄(39.54±7.49)岁；结节直径0.4～2.9 cm,平均结节直径(1.80±0.47)cm。实验组男女比例13∶42；年龄25～61 岁,平均年龄(38.39±7.54)岁；结节直径0.5～2.8 cm,平均结节直径(1.83±0.49)cm。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本次研究经医学伦理委员会审核后展开,患者已签知情同意书。纳入标准：①患者经各项检查考虑趋向良性甲状腺结节,结节直径≤3 cm；②患者为初次手术,甲状腺功能基本正常；③患者知晓研究并自愿参与。排除标准：①穿刺或术后常规病理确诊为甲状腺癌；②合并凝血功能异常、重要脏器功能不全的患者；③有颈部手术史者以及妊娠期患者。

1.2 方法 对照组采用TET 手术治疗。行静脉复合麻醉后使患者保持“人”字形仰卧位,使其头部稍后仰,颈部适当过伸,于肩颈处垫上软垫。在乳中线偏右约1 横指处作切口,长约12 mm,置入10 mm 的Trocar 和腔镜,注入CO2建立操作空间。于左乳晕旁开10～11 点和右乳晕旁开1～2 点处作6 mm 左右操作孔,置入5 mm Trocar,将腔镜手术操作器械置入其中,于腔镜视野下常规行甲状腺手术。实验组患者行Miccoli 手术治疗。予全麻气管插管,体位与对照组一致。在胸骨上切迹2 横指处顺着颈部皮纹作横行切口,长约2 cm,常规操作,分离皮瓣,切开颈白线,打开甲状腺悬韧带,以特制小拉钩拉开皮肤、颈前肌群,显露甲状腺腺叶。插入腔镜,在腔镜视野联合肉眼直视下行甲状腺手术。

两组患者均应用超声刀分离甲状腺下极、外侧、上极,切断甲状腺峡部,游离甲状腺并离断周围血管,保护喉返、喉上神经神经,保护好甲状旁腺,依结节大小和位置实际切除单侧部分、大部分或整个腺叶。切除的肿块送快速病理检查,术中冰冻病理结果如为甲状腺癌则按恶性肿瘤处理,并按照排除标准予以剔除。Miccoli 手术经切口留置负压引流管,TET 手术将引流管于腔镜下从术后甲状腺窝向对侧乳晕旁切口引出并固定,术后创面充分止血后缝合切口。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 观察比较两组手术相关指标,包括手术时长、术中出血量、术后第1 天引流量、术后住院时间。

1.3.2 观察比较两组患者术后第1 天VAS 评分,并以免疫比浊法检测患者术前、术后第1 天的免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)水平。以VAS 评估患者术后第1 天疼痛程度,按疼痛由无至重记0～10 分,0 分表示无痛；1～3 分表示轻微疼痛,4～6 分表示中度疼痛,7～10 分表示重度疼痛。

1.3.3 观察并记录患者术后并发症发生情况,包括继发性出血、暂时性声嘶、低钙血症、前胸不适等。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 实验组患者的术中出血量(15.35±3.94)ml、术后第1 天引流量(39.18±5.09)ml 均少于对照组的(25.15±5.20)、(80.79±13.55)ml,手术时长(74.89±10.91)min、术后住院时间(4.47±0.48)d均短于对照组的(115.41±10.25)min、(5.41±0.59)d,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者不同时间段疼痛程度及免疫球蛋白水平比较 术后第1 天,实验组患者VAS 评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。手术前及术后第1 天,两组患者IgG、IgM、IgA 水平组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 实验组患者并发症发生率5.45%明显低于对照组的18.18%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

表2 两组患者不同时间段疼痛程度及免疫球蛋白水平比较(±s)

表2 两组患者不同时间段疼痛程度及免疫球蛋白水平比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05,bP＞0.05；-表示无数据

表3 两组患者术后并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

甲状腺结节在我国的发病率达到19%～67%,相关手术的应用率也较高［4］。近年来,人们健康观念发生变化,在行甲状腺手术治疗时不仅重视其疗效,也越来越关注手术对生活质量的影响［5］。因此,临床十分重视改进甲状腺手术方式,以兼顾疗效好、安全、微创、美容为目的,致力于提高手术质量。

腔镜是目前实施甲状腺手术的重要辅助器械,对于保障手术效果、减少创伤有重要意义。TET 手术是指施术者完全在腔镜视野下进行相关手术操作,具有切口小、美容效果好的特点。但此类手术需作3 个切口,术中需建立气腹,易引起CO2相关并发症,且切口位置距离病灶位置较远,操作复杂,耗时长,虽然切口短小,但操作过程中也难免对机体造成损伤,增加术中出血和术后各类并发症的发生风险［6］。本研究结果显示,实验组患者并发症发生率5.45%明显低于对照组的18.18%,差异有统计学意义(P＜0.05)。由此可见Miccoli手术的术后并发症风险低于TET 手术。

Miccoli 手术的优势在于腔镜视野与肉眼视野的协助性结合,通过作2 cm 左右的小切口可直观暴露甲状腺,使施术者能够在肉眼直视下进行操作,而视野盲点处,则可采用腔镜视野辅助［7］。该手术的操作方式更简单易学,安全性高,相关争议较少,操作者能够按照操作需求随时切换视野,更清楚真实观察到术中甲状腺情况,相比复杂的完全腔镜操作,其耗时较短,视野更清晰稳定,有助于减少术中可能有的操作失误,因此患者出血较少、并发症少。本研究可见,实验组患者术中出血量、术后第1 天引流量均少于对照组,手术时间、术后住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。说明Miccoli 手术有助于缩短手术耗时,减少术中出血,手术创伤较低,术后恢复较快。Miccoli手术的切口为2 cm 左右,但其仍属于微创范畴,创伤小,且直接在病灶部位切口下进行手术,可避免对胸壁、乳腺等其他部位产生副损伤,增加疼痛感。关于机体免疫功能方面,免疫球蛋白是反映体液免疫功能损伤情况的敏感指标,其中IgG、IgM 可调节巨噬细胞吞噬功能,IgA 可调节黏膜细胞防御功能,其水平降低越明显,则表明机体免疫损伤越严重。本研究中,两组患者手术前及术后第1 天IgG、IgM、IgA 水平组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。由此说明两种手术对于患者免疫功能的影响无明显差异。陈喜志等［8］的研究也发现,腔镜辅助小切口与完全腔镜甲状腺手术对患者免疫功能的影响无明显差异,其结论与本研究一致。而实验组患者术后第1 天VAS 评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)；进一步说明Miccoli 手术的疼痛感更轻。

综上所述,Miccoli 手术治疗甲状腺良性结节效果更好,其手术耗时短、出血量少、并发症少、疼痛轻,其应用价值优于TET 手术,值得临床推广。