椎管内麻醉和全身麻醉对妊娠合并肺动脉高压患者妊娠结局的影响

苗明汇

肺动脉高压是一种血流动力学和患者病理生理的特殊状态,它的特征是患者肺动脉压升高并且超过一定极限值,肺动脉高压可能是由某种独立疾病或其他疾病引起的［1］。孕妇生理结构的逐步变化使其更容易患上肺动脉高压［2,3］。对孕妇来说患有妊娠合并肺动脉高压是妊娠期最危险的一种并发症。近年来我国医学技术不断发展,使用特异性肺血管扩张剂在临床治疗妊娠合并肺动脉高压患者的有效率大大升高。但根据临床统计,妊娠合并肺动脉高压的临床死亡率仍不容忽视,故如何抢救重度肺动脉高压孕妇是研究重点。由于剖宫产具有分娩终止快和患者疼痛减轻、患者不易疲劳等优点,已被大多数临床医生用作重度肺动脉高压孕妇的生产过程,但选择何种麻醉方式进行手术仍存在很大不确定性［4］。本研究采用两种不同麻醉方式对妊娠合并肺动脉高压患者进行麻醉,并进一步比较两种不同麻醉方式的临床手术价值,探讨椎管内麻醉和全身麻醉对妊娠合并肺动脉高压患者结局的影响,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2019年1月本院收治的80例妊娠合并肺动脉高压患者,随机分为试验组和对照组,各40例。对照组患者年龄22～31 岁,平均年龄(25.0±2.4)岁；身高155～184 cm,平均身高(164.0±6.8)cm；体重57.3～93.3 kg,平均体重(73.7±9.9)kg；体质 量指数17.5～26.3 kg/m2；孕周28.3～44.6 周,平均孕周(34.5±3.6)周；经产妇27例,初产妇13例；心功能分级：Ⅲ级20例,Ⅳ级20例。试验组患者年龄21～33 岁,平均年龄(26.0±2.5)岁；身高156～187 cm,平均身高(163.4±8.6)cm；体重56.9～94.7 kg,平均体重(72.6±9.5)kg；体质量指数17.2～26.5 kg/m2；孕周27.9～45.8 周,平均孕周(33.8±4.4)周；经产妇22例,经产妇18例；心功能分级：Ⅲ级23例,Ⅳ级17例。两组患者的年龄、身高、体重、体质量指数、孕周、孕产史、心功能分级等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经辽宁省妇幼保健院麻醉科伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①年龄20～40 岁,并经临床诊断为妊娠合并肺动脉高压的患者；②心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的患者；③知情麻醉方法并签署同意书的患者；④经病史询问、体格检查、心电图检查、彩色多普勒超声心动图检查、血气分析检查、心肌酶检查、心功能检查、必要时进行胸部X 线检查确诊的患者；⑤经电话随访至产后48 d 的患者。

1.2.2 排除标准 ①重要器官功能障碍或糖尿病的患者；②有精神疾病的患者；③有麻醉药品过敏史的患者。

1.3 方法

1.3.1 试验组 采用椎管内麻醉腰麻：腰麻-硬膜外联合麻醉：L2～3穿刺后缓慢注入麻醉液(0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖注射液1 ml)60～95 s。控制麻醉平面不高于T8。持续硬膜外麻醉并经L2～3穿刺,选用2%利多卡因与0.8%罗哌卡因或0.8%布比卡因混合液作为局部麻醉药,缓慢多次给药,麻醉平面控制在T8以下。

1.3.2 对照组 采用全身麻醉：给患者消毒和铺巾结束后,切皮前用依托咪酯、丙泊酚和罗库溴铵麻醉诱导。气管插管后用纯氧控制呼吸,气量在10 ml/kg,频率15～20 次/min。围手术期对患者常规静脉注射前列腺素来扩张患者肺动脉,应用磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂米力农降低心肌射血阻抗,改善患者舒张性心室顺应性,用血管活性药物调节患者血压,在患者剖宫产前10～14 h、产后15～48 h 停止低分子肝素抗凝。在治疗过程中测量华法林的国际标准化比值(INR),并保持在2～3。静脉注射芬太尼和咪唑安定镇静镇痛,静脉注射抗生素预防感染。危重患者转入重症监护室进行进一步的呼吸机支持治疗。

1.4 观察指标及判定标准 ①比较两组患者的妊娠结局,包括新生儿窒息率、新生儿死亡率及产妇死亡率。②比较两组患者的手术指标,包括机械辅助呼吸时间、ICU 时间、术后总住院时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者妊娠结局比较 两组新生儿窒息率、新生儿死亡率及产妇死亡率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组患者手术指标比较 试验组机械辅助呼吸时间、ICU 时间、术后总住院时间均短于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者妊娠结局比较［n(%)］

表2 两组患者手术指标比较(±s,d)

表2 两组患者手术指标比较(±s,d)

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

在妊娠期的孕妇会有一系列生理变化,肺动脉高压会进一步恶化患者受损的心肺功能,但临床上采用特异性肺血管扩张剂和跨学科研究使肺动脉高压患者死亡率明显降低［5］。由于剖宫产能使分娩结束时间变短,故可避免孕妇长期宫缩而导致的血流动力学改变,并可以减少患者因疲劳和分娩疼痛而引起的耗氧量增加。虽然多数专家建议重度妊娠合并肺动脉高压患者应选择剖宫产,但对麻醉方式的选择很重要,特别是对重度肺动脉高压和患有严重心功能不全的患者来说,病情进展迅速且临床死亡率高,目前在选择椎管内麻醉或全身麻醉方面存在一定争议［6,7］。

目前对于妊娠合并重度肺动脉高压患者来说,剖宫产麻醉选择方式并无统一定论,椎管内麻醉还是全身麻醉都有成功报道案例,大部分学者会建议采取椎管内麻醉,因为采取椎管内麻醉患者的交感神经被阻滞区域的血管扩张而致外周血管阻力降低,使患者静脉系统的容量增加及回心血量减少,可降低患者右心前负荷同时减少患者心肌耗氧,同时也避免了因机械通气对体、肺循环的影响,并降低了因患者气管内插管所导致肺部感染几率,椎管内麻醉缺点是对于那些有凝血功能异常患者、血氧饱和度低患者不适用［8,9］。全身麻醉,麻醉效果确切,患者通过呼吸机可更好地改善供氧,并有利于对患者机体血容量进行调控,同时通过对患者镇静和肌松作用可以抑制患者交感神经的兴奋性并减少患者发生急性肺水肿情况,对于重度妊娠合并肺动脉高压患者来说,还可通过气管内导管并吸入一氧化氮来扩张患者肺血管来进行治疗,全身麻醉缺点包括全身麻醉药物对患者心脏功能有不同程度抑制和影响新生儿神经,另外还会增加患者肺部感染的可能［10］。国内治疗经验对轻中度妊娠合并肺动脉高压患者的心肺功能相对平稳,无椎管内麻醉禁忌的患者一般会选择椎管内麻醉,而那些凝血功能异常和心肺功能情况明显不稳定患者、在术中出现妊娠合并肺动脉高压患者、危险可能性大的患者会选择全身麻醉,但对于重度妊娠合并肺动脉高压合并严重心功能不全患者,患者血流动力学不稳定且病情进展快,选择麻醉方式无统一认定。本研究结果显示：两组新生儿窒息率、新生儿死亡率及产妇死亡率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。试验组机械辅助呼吸时间、ICU 时间、术后总住院时间均短于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,对妊娠合并肺动脉高压患者采取椎管内麻醉的研究意义显著,值得推广。