胃结核一例报道

刘霜，姚磊，屈兵，谭伟

(武汉科技大学附属天佑医院 1.普外科;2.影像医学科,湖北 武汉 430064)

近年来原发性消化道结核的病例较早期有所减少，而胃结核则更少见。胃是人体感染结核中最罕见的一个器官，其多继发于肺脏、腹膜、肠道、骨等部位的结核。现报道1例胃结核被误诊为胃恶性肿瘤的病例(经医院伦理委员会许可，病人本人同意)，以此加深临床工作者对胃结核这种少见疾病的认识，从而减少误诊率。

临 床 资 料

病人：男性，65岁，于2018年4月16日因“间断上腹部不适半年，加重伴纳差、消瘦3个月”入住消化内科。病人近半年来无明显诱因出现上腹部胀痛不适，伴嗳气、恶心呕吐，进食后加重，自行间断口服抑酸护胃药物治疗，症状缓解不明显；3个月来，症状加重伴纳差，呕吐食物残渣，无吞咽梗阻感，体重下降约5 kg。1年前胃肠镜检查提示结肠炎、胃窦溃疡；有陈旧性肺结核病史43年，已治愈。入院体检：T 36.5 ℃，R 19次/min，P 70 次/min，Bp 110/80 mmHg；消瘦体型，全身皮肤、巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大；双肺未闻及明显干湿性啰音；心脏不大，搏动可，心率70次/min，律齐，未闻及杂音及异常心音；腹部凹陷，脐周可扪及包块，质韧，活动度差，脐周偏左有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音约5次/min，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。入院后查血常规，血红蛋白82 g/L；肝功能：丙氨酸转氨酶(ALT) 7 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)14 U/L，血清白蛋白(ALB)34.2 g/L；甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)等肿瘤学指标均正常；幽门螺杆菌阳性；痰培养未见抗酸杆菌。胸部CT平扫示：①左肺尖及右前上纵隔旁结节影；②两肺继发型肺结核(增殖、纤维化、钙化)伴部分间质纤维化；③肺气肿、肺大疱；④纵隔淋巴结增大，部分钙化；⑤双侧胸膜肥厚粘连。上腹部CT增强示：①胃窦及胃底部胃壁增厚伴肝胃间隙及腹膜后淋巴结增大，考虑肿瘤性病变可能性大；②胰腺多发低密度灶，考虑胰腺导管内乳头状黏液瘤可能；③胆囊结石、左肾结石；④左肾囊肿；⑤脾脏钙化灶；⑥两肺部分间质纤维化、支气管扩张伴肺气肿、肺大疱。胃镜检查(图1)示：胃窦近幽门前区前壁小弯侧可见一大小约0.4 cm×0.4 cm溃疡，上覆黄白苔，周边黏膜隆起，窦腔狭窄，活检5块，质稍脆；十二指肠前壁可见一红色溃疡瘢痕；考虑：胃窦溃疡(A1性质待病检)、十二指肠球部溃疡(S1)、胃潴留；超声内镜提示：胃窦前3层增厚伴壁外淋巴结肿大，胃潴留。当时胃镜活检病理报告(图2)：胃(窦)黏膜组织呈慢性炎症改变伴急性活动，部分腺体肠上皮化生并轻-中度不典型增生，免疫组化：PCK(腺体+)。结合病人症状、体征及相关检查结果考虑胃恶性肿瘤可能性大，且同时病人有进食后恶心呕吐症状，多次胃镜提示胃潴留，考虑病人合并有幽门梗阻可能，转普外科行腹腔镜探查，术中见胃窦部约4 cm肿块，合并明显幽门梗阻，考虑胃恶性肿瘤可能，遂中转开腹行“胃大部切除术+胃空肠吻合+十二指肠残端造瘘术”。手术标本肉眼所见(图3)：部分胃组织，小弯长12 cm，大弯长17 cm，上附十二指肠2 cm，紧邻十二指肠断端0.5 cm处可触及质硬区4 cm×3 cm×1.5 cm，距另一侧断端1.5 cm处可见直径约0.5 cm溃疡，胃小弯可触及4 cm×3 cm×1.5 cm质硬区，小弯侧找到淋巴结6枚，大弯侧找到淋巴结13枚。病理诊断(图4)示：镜下见大量干酪样坏死及炎性肉芽肿结构；送检胃、十二指肠组织呈慢性炎症改变，部分区域见大量干酪样坏死及炎性肉芽肿结构，并见上皮样细胞及多核巨细胞反应，抗酸染色阳性，结合临床病史，考虑结核伴溃疡形成；大弯侧找到淋巴结13枚中5枚见结核肉芽肿结构，小弯侧淋巴结6枚均可见结核肉芽肿结构，符合淋巴结结核；另送检(肝圆韧带)灶性区域可见肉芽肿结构；送检(大网膜)找到淋巴结4枚，呈反应性增生改变；免疫组化：PCK(+)，CK7(+)，CD68(+)，Ki67 LI 3%～10%；特殊染色：抗酸染色(+)。病人确诊为胃结核。病人术后伤口愈合后转至感染科行下一步抗结核治疗。

讨 论

临床上肺结核、肠结核较为多见，而胃结核实属罕见，Cood在7 416例胃部手术的病人中仅找到3例，而Benjamin仅从各类文献中找到225例[1-2]。胃结核的发生机制至今尚无定论，查阅文献资料，认为可能与胃黏膜损伤后黏膜屏障破坏，胃液分泌减少，胃液的杀菌作用减弱有关[3]；或者由于胃动力不足，排空减慢，结核杆菌停留胃里的时间过长，使其有足够的时间定居于胃而形成结核病灶[4]；同时有研究认为胃壁的淋巴滤泡缺失也可能是形成胃部结核的原因之一[5]。

大多数胃结核都属于继发性，可继发于肺的原发性结核灶，也可继发于肠、骨等身体其他部位的结核病灶。其继发感染的途径大致有以下几种[6-7]：①血液循环或淋巴液循环途径到达胃形成结核病；②毗邻器官的结核病灶蔓延并直接穿透或者侵犯胃从而形成胃结核病灶；③当有胃溃疡或胃癌病灶存在时，胃黏膜受损，胃酸减少，则胃液的杀菌力下降，此时结核杆菌更容易侵入胃的各层结构而形成结核病灶。胃结核的临床分型通常有4种：溃疡型、局限型、弥漫型、共存型，其中溃疡型最多见，共存型比较罕见[7]。本例病人病理结果考虑结核伴溃疡形成，即为共存型。胃结核常见的病理分型与临床分型有相似之处，除了有溃疡型之外，还包括肿块型、粟粒结节型及炎症增殖型，其中溃疡型及肿块型多见[8]。

胃结核的临床表现没有明显的特异性，多数表现类似慢性胃炎、胃溃疡、胃癌的早期症状，合并幽门梗阻时多表现为呕吐。除胃肠道症状之外还可能伴随如乏力、午后低热、夜间盗汗等全身的结核症状。如病变范围较大，体格检查时扪及肿块，一般这种情况下多数会被误认为胃癌，这也是胃结核易被误诊的原因之一。

正因为胃结核临床表现、实验室证据、影像学检查等均缺乏特异征象，这就增加了其诊断的难度。早前报道过的病例大部分是术后或尸检才得以证实。后来随着电子胃镜技术及活检技术的逐渐成熟，才使得误诊、漏诊的病例有所减少。即便如此，现在临床工作中仍有误诊、漏诊的情况。

如此多的检查手段中，胃镜是效果相对满意的检查方式。在胃镜下发现幽门窦多发的边缘欠规则并呈结节样增厚，底部不平整或周围有小结节的小溃疡，幽门变形、幽门不完全或完全性梗阻等应考虑结核的可能性。此时可取活组织行病理检查，活检发现与结核有关的征象时有助于胃结核的诊断。但胃镜下活检也有其不足之处，表现在胃结核的肉芽肿常常局限于胃黏膜下，胃镜取材多来源于胃黏膜表面，而且取材量一般较少，故而很难取到位于黏膜下的结核性肉芽肿病变，易导致病检结果不够准确，从而造成误诊或漏诊。另一方面，从临床角度考虑，若病人既往有肺结核、肠结核病史者，目前合并胃溃疡且同时经过了正规的抗溃疡治疗，当治疗效果不佳时需高度怀疑是否有共存型胃结核的可能，并向这一方向继续考虑并明确诊断[9]。

在胃结核的治疗上，抗结核治疗仍然是主要手段，对不能确诊者试验性抗结核治疗也很有必要[10]。对于明确胃结核诊断的病人应早期行系统抗结核治疗，推荐采用2～4种一线抗结核药物治疗，首选药物为链霉素及异烟肼，疗程12～18个月[11]。。对于合并急性大出血保守治疗无效者、合并穿孔梗阻者、腹部肿物难以与恶性肿瘤鉴别者、以及共存型的胃结核者等[12]这些有手术指征的病人则应及早手术。

结合本例病人分析如下：本例病人以上腹部胀痛不适伴体重下降为主要临床表现，并没有乏力、低热、盗汗等特征性的结核症状，既往有肺结核的病史且治愈，曾经行抗溃疡治疗但效果不佳；体格检查脐周可扪及包块，质地较韧，活动度差，与胃恶性肿瘤难于鉴别；在整个病程中多次行胃镜检查，结果都倾向考虑溃疡性病变，不排除胃恶性肿瘤占位可能，胃镜活检提示慢性炎症改变伴轻-中度不典型增生，未见肉眼组织及干酪样坏死等，超声内镜考虑胃壁增厚合并淋巴结肿大，CT增强考虑恶性肿瘤可能性大。结合病人的症状、体征以及影像学、内镜等检查结果，术前多项检查结果均考虑诊断胃窦近小弯侧恶性肿瘤的可能性大，合并幽门梗阻，有手术指征，故而选择腹腔镜探查，术中探查发现胃窦部肿物伴幽门梗阻，更加坚定了胃癌的可能性诊断，遂术中选择了根治性胃大部分切除术。然而事实却并非预想的那样，术后常规病检明确该病人为胃结核合并溃疡形成，属于罕见的共存型胃结核。因此该病人为胃结核误诊为胃癌。分析本例误诊的原因主要有：①胃结核在临床上少见，临床医师对于胃结核的了解掌握程度存在局限，见到淋巴结增大的情况时容易先入为主地想到淋巴转移[13]，在没有病理诊断支持时过分地相信影像学的检查，从而在遇到类似案例时容易疏忽；②胃结核的临床表现没有特异性，其症状在早期与一般的慢性胃炎、胃溃疡等疾病类似，当出现腹部包块、幽门梗阻等典型症状时又容易与胃恶性肿瘤占位混淆[14-15]，因此单从症状体征上难以明确胃结核的诊断；③胃结核在医学检验、影像学方面没有明确的特征性征象，胃镜也无特异表现，胃镜活检也存在局限性，如取材少、标本位置较深等，取材效果不理想，术前得不到明确的病理诊断结果；④对于共存型这种特殊类型的胃结核，除病理诊断外，术前很难找到明确的诊断依据；⑤临床医师考虑问题不够全面，分析病情不够深入，仅仅从一些常见病、多发病入手去分析考虑问题，从而出现误诊或漏诊。回顾该病人的治疗经过，病人胃溃疡经抗结核治疗后效果不佳，既往又有结核病史，如果临床医师有警惕性，当时可能会考虑到结核的可能，那么对病人整个病程的治疗可能会更加获益。