原发性肝结核外科治疗体会

龙新，张磊，赵健萍，程琪，朱鹏，张必翔，陈孝平

(华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心 肝胆胰疾病湖北省重点实验室，湖北 武汉 430030)

肺结核是我国常见的呼吸道传染病，严重危害人民的健康，随着我国经济发展和人民生活水平提高，以及对肺结核控制力度的增强，我国肺结核发病人数总体呈下降趋势。肺外结核之一的原发性肝结核在临床工作中十分少见，再加上肝结核发病隐匿，通常为局部的症状和体征，无特异性的临床表现和影像学表现，在诊断上十分困难，易与肝脏良恶性肿瘤、肝脓肿等相混淆，从而延误病情，治疗不及时而使病人身体健康受到严重损害。本文总结了我们中心11例原发性肝结核病人的临床资料，以期降低原发性肝结核的误诊率，让病人及时接受有效的药物治疗。

资料与方法

收集2012年至2017年华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心收治的11例原发性肝结核病人资料，经病理证实，均为肝结核。男性7例，女性4例，年龄18～66岁，平均年龄42.7岁。病历资料收集方法：以出院诊断为“肝结核”，时间跨度“2010-2018年”为关键词于我院海苔病历系统中进行搜索，共17例病人诊断为肝结核。根据住院号及病人信息于病案科查询详细资料，包括症状、体征、实验室检查、影像学资料、病理诊断、治疗以及后期随访，其中6例伴有肺结核，且肝结核的诊断缺乏病理依据，因而予以排除。

结 果

一、 症状

5例病人表现为上腹部不适，间断性腹痛，病程最长4个月，最短10 d，其中1例病人伴有低热，1例病人有高热，最高体温达40 ℃。6例病人无任何症状，常规体检时发现肝脏肿块入院治疗。所有病人均无肺结核及肺外结核病史。

二、 体征

1例病人出现消瘦，体检发现上腹部膨隆，肝脏触诊可及质软、边界清楚肿块，其余10例病人专科体检未发现阳性体征。

三、实验室检查

入院常规检查，血常规结果显示，18%(2/11)病人白细胞计数减低，27%(3/11)贫血，其中18%(2/11)轻度贫血，9%(1/11)为中度贫血；55%(6/11)病人淋巴细胞及其比例减低；64%(7/11)单核细胞比例升高。肝功能结果显示，18%(2/11)病人白蛋白降低，18%(2/11)2/11病人γ-谷氨酰转肽酶升高、总胆红素、直接胆红素、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶和碱性磷酸酶均在正常范围。肿瘤标志物：甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、癌抗原(CA)19-9均在正常范围。1例病人乙肝表面抗原阳性，其余病人均为阴性。术前1例病人行血清结核抗体检测，结果为阴性；术后有2例病人进行了T-spot试验,1例为阳性。术后2例病人行痰涂片抗酸染色和痰培养，结果均为阴性。

四、影像学检查

所有病人均进行肝脏彩超检查，彩超均表现为低回声，形态不规则，9例边界清楚，2例边界不清，内部回声不均匀，1例有强回声光斑，后方伴回声增强；1例行超声造影表现为“快进快出”。64%(7/11)病人接受了CT检查，均表现为低密度，强化程度不等。36%(4/11)接受了MRI检查，T1T2表现为混杂信号，内可见强化信号。所有病人胸片或肺部CT未见结核病灶。见图1～图3。

五、初步诊断

根据症状体征和术前检查，术前诊断：肝细胞癌2例，肝内胆管癌1例，肝门部肿瘤2例，肝良性肿瘤3例，肝脓肿2例，其中1例肝结核可能，肝包虫病或肝肿瘤1例。见表1。

六、外科治疗及病理诊断

根据术前影像学检查和术中探查，4例病灶位于肝左叶，3例病灶位于肝右叶，1例肝内多发病灶，1例病灶位于肝门部，1例病灶位于肝门部及尾状叶，1例病灶位于尾状叶。8例病人为单发肿块，1例有2个病灶，1例有3个病灶，1例为多发病灶。最大肿块直径约17 cm，最小肿块直径约1 cm。5例病人肿块行完整切除，2例病人行剖腹探查+肝组织活检术，2例病人行肝脓肿切开引流+脓肿壁活检术，2例病人行经皮肝组织活检术。术后病理证实，9例病人诊断为慢性肉芽肿性炎，1例表现为干酪样坏死伴钙盐沉积，1例表现为干酪样坏死伴类上皮细胞和淋巴细胞浸润，均诊断为肝结核，见表1。

七、术后治疗及随访

术后常规给予抗感染、护肝等对症支持治疗，术后住院4～19 d，平均9.6 d。病情好转后转至感染科，或出院后转结核病院进行正规的抗结核治疗，随访至今，均未出现结核复发的迹象。

讨 论

肝结核非常少见，属于肺外结核，通常由肺结核通过肝动脉或者肠道结核通过门静脉播散而来[1]。目前肝结核的分类和命名比较混乱，Levine将肝结核分为粟粒型结核、肺结核累积肝脏、原发性肝结核、局灶性结核瘤或脓肿、结核性胆管炎；Reed将肝结核分为普通粟粒型相关的肝结核，原发性粟粒型肝结核，原发性肝结核瘤或脓肿[2-3]。50%～80%肝结核为普通粟粒型，而原发性肝结核所占比例不到1%，普通粟粒型由结核分枝杆菌通过肝动脉播散而来，而原发性肝结核往往由门静脉途径所形成,门静脉血氧低，这也是原发性肝结核少见的原因之一[4]。

肝结核比较常见的症状是发热(70%)、消瘦(60%)和腹痛(50%)，伴随夜间盗汗和厌食，少数病人出现黄疸，90%病人体检发现肝肿大，实验室检查提示部分病人有贫血和低蛋白血症、90%病人的碱性磷酸酶升高[5]。我们的资料显示，最常见的症状是腹痛(45%)，发热仅占18%，9%病人消瘦，无病人出现黄疸，少数病人有贫血和低蛋白血症，无病人出现碱性磷酸酶升高，55%病人淋巴细胞及其比例减低，64%病人单核细胞比例升高。可见，肝结核病人的临床表现和实验室检查并无特异性，除此之外，1例病人术前血清结核抗体呈阴性，所有病人的胸片或肺部CT均未发现结核病灶，且既往无结核病史，因而肝结核的诊断较为困难。原发性肝结核多由肠道结核经门静脉播散而来，11例病人因肝脏肿

表1 11例肝结核病人初步诊断、病灶位置、数目、大小、手术方式、病理诊断及术后住院时间

块而入院，有部分病人入院查结核抗体为阴性，因而忽略了结核的诊断。肠镜检查有助于明确11例病人是否合并肠道结核。肠结核肠镜下可表现为肠黏膜充血、水肿及溃疡等，组织病理显示典型结核干酪样坏死，病理组织或者粪便中找到结核分枝杆菌可明确诊断。

肝结核的基本病理变化为慢性肉芽肿性炎，在不同的病变时期可表现为干酪样坏死、液化坏死，纤维化以及钙化。在不同的病理状态下，肝结核在影像学上表现各异。超声将肝结核分为弥漫型、肿块型、脓肿型和钙化型[6]。弥漫型超声表现为弥漫性高回声。肿块型病理特征为慢性肉芽肿和干酪样坏死，超声图像表现为低回声，边界清楚，内部回声不均匀。脓肿型病理为肉芽肿中心的液化坏死，超声图像表现为中心无回声或者低回声，内部回声不均匀，内部多个强回声光斑，后方伴声影，提示点状钙化。钙化型超声表现为边界清楚的强回声光团，后方伴声影，是由于病灶纤维化和坏死钙化的结果[6-7]。肝结核病灶可同时存在多种病理变化而且可相互转化，因而在影像学可有多种表现。我们的病例中9例为肿块型，2例为脓肿型，超声图像上均表现为低回声，内部回声不均匀，2例边界不清，其中1例内部可见多个强回声光斑，因而怀疑为脓肿型肝结核。然而，1例超声造影表现为“快进快出”即动脉相低回声区整体增强，回声高于周围肝组织；静脉相，病灶造影剂消退，回声低于周围肝实质；肝实质相，病灶造影剂继续消退，回声明显低于周围肝实质，从而误诊为肝细胞癌。1例病人彩超示肝脏巨大囊实性病灶，有牧区居住史而误诊为肝包虫病。肝结核CT平扫呈低密度，增强表现为不同程度的强化[8]。在MRI上表现为T1T2混杂信号，增强表亦表现为不同程度的强化[9]。本组病例在CT和MRI上的表现与报道相似(图2、图3)。基于影像组学的计算机辅助智能诊断技术已经在肺部肿瘤及少见的遗传性疾病中应用并有较高的诊断准确率。若能建立肝结核的计算机辅助智能诊断体系，有望减少肝结核的误诊率。

我们的病例术前诊断只有1例怀疑为肝结核，误诊率高达91%。分析原因如下：①原发性肝结核发病率较低，临床上少见，容易忽略该疾病；②该疾病起病隐匿，临床表现缺乏特异性，大部分病人无症状，往往体检发现肝脏肿块；③既往无肺结核或肠道结核病史，胸片和胸部CT无结核痕迹；④术前结核抗体检测为阴性，血常规、肝功能检查结果无明显异常，影像学检查结果呈现多样性；⑤术后T-spot试验阳性率低，痰涂片痰培养结果阴性，提示术前即使进行结核抗体检测、PPPD、痰涂片抗酸染色和痰培养，也难以诊断原发性肝结核。

尽管原发性肝结核诊断困难，以下情况需引起我们的重视：①长期低热、消瘦、贫血、低蛋白血症的年轻病人；②既往有结核病史者；③彩超/CT/MRI提示感染灶伴内部散在钙化者。对以上病人需行结核抗体检测、PPPD、痰涂片抗酸染色和痰培养。若以上检查结果为阴性，则需行肿块穿刺活检，一旦明确诊断，首先内科药物治疗。肝穿刺活检是可以明确诊断为肝结核，文献报道肝穿刺活检诊断率在95%以上，我们的病例中有2例因考虑良性病变行经皮肝穿刺活检而确诊。如穿刺活检无法确诊或者怀疑恶性肿块，可以行腹腔镜探查，根据术中探查情况，若为脓肿则需切开引流并取组织活检；若为实性肿块则行肝部分切除术，并送术中快速病检以决定是否行淋巴结清扫。术后常规进行抗结核治疗。我们的病例术后均进行正规的抗结核治疗，随访至今均未见结核复发迹象。

因而，适宜的外科干预和术后正规的抗结核治疗是治疗原发性肝结核的有效手段。