儿童先天性心脏病术后营养不良危险因素分析及护理措施

夏舒雅

先天性心脏病(CHD)是孕妇在怀孕初的2～3个月内胎儿因心脏及大血管发育障碍而产生的局部解剖结构异常,或者是胎儿出生后心脏通道未能闭合[1-2]。CHD患儿由于自身疾病因素、手术应激性创伤等,常存在术后营养不良[3]。CHD患儿术后若营养不良，可严重影响患儿术后生长、手术治疗效果[4]。因此，通过评价CHD婴儿营养不良发生危险因素，及时发现存在的护理问题，尽可能保证患儿术后营养摄入，对提高患儿手术耐受性，降低因营养不良而导致围术期并发症发生率具有重要意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年6月我院收治的先天性心脏病患儿200例，男114例，女86例。年龄0～4岁。体质量2.9～21.3 kg，平均(15.19±3.17)kg。身高46～112 cm,平均(87.09±11.26)cm。住院时间8～21 d,平均(13.28±3.15)d。纳入标准:初次住院患儿；患儿先天性心脏病手术均为体外循环，且术后均入住在监护室；肝肾功能正常；入院前1个月内未采取特殊营养支持。患儿家属对本次研究均知情且同意，同时经过医院伦理委员会批准，排除住院期间死亡，行其他手术或有其他严重传染病，有内分泌代谢疾病的患儿。

1.2 方法

1.2.1 营养不良危险评估 采用2010年简易儿童营养不良评估表对患儿是否存在营养不良的风险进行评估，包括患儿的生长发育水平、食物的摄入量以及疾病诊断3部分，最低分为0分，最高分为9分，判断标准：营养不良高风险评分在5分以下，营养不良低风险评分在5分及5分以上。经分析结果显示：敏感度为79.0%，特异度为82.0%，因此说明该量表可以对住院患儿的营养不良风险进行有效筛查。

1.2.2 调查方法 采用面对面访谈或查阅病历资料，总结并记录患儿的治疗方法、低心排综合征、无创通气、呼吸机相关性肺炎以及再插管等情况。对营养不良低风险进行再次确认，并经主管医师和营养师审核，对营养方案进行针对性调整；营养评分每周1次，直到患儿出院为止。从患儿入院到出院，每周发放1次调查问卷，每周发放200份，收回200份。

1.3 统计学处理 应用SPSS 20.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，采用多因素logistic回归分析法对危险因素进行分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 CHD患儿术后营养不良风险单因素分析 患儿术后营养不良高风险为98例，占49%。CHD患儿术后营养不良相关因素有呼吸机置管时间、年龄、低心排综合征、使用机械无创通气、再插管、并发呼吸机相关性肺炎以及ICU滞留时间(P<0.05)，见表1。

表1 术后营养不良风险比较(例)

2.2 CHD患儿术后营养不良多因素logistic回归分析赋值表(表2)

表2 变量赋值表

2.3 CHD患儿术后营养不良风险因素的多因素logistic回归分析 再插管、使用机械无创通气、ICU滞留时间、并发呼吸机相关性肺炎是CHD患儿术后营养不良的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 多因素分析结果

3 讨 论

3.1 CHD术后营养不良影响因素分析 患儿术后有营养不良风险的98例，占49%。分析心脏病术后营养不良发生原因，可能与患儿围手术期的相关诊治措施，使得体内代谢增强，同时消耗的能量也明显增多，使人体一直处在高分解状态，因此导致体内蛋白质、碳水化合物以及脂肪代谢出现异常，增加了蛋白质的储存和消耗，而机体供给明显不足，加重了患儿术后机体营养不良的发生，呈现出恶性循环[5]。患儿营养摄入来源于母乳或配方奶粉，术前及时评估患儿的营养状况、发育曲线，尤其是年龄小、身体消瘦的患儿，并对其进行监控，及早进行营养干预[6-7]。本研究结果显示，再插管、ICU滞留时间、并发呼吸机相关性肺炎与术后营养不良风险呈相关性(P<0.05)。肺炎可引起患儿呼吸困难、活动能力低下，患儿需求增加而对营养物质摄入不足，影响患儿心脏术后营养状况。另外，呼吸机相关性肺炎也可致患儿肺通气和肺换气不足，引起机体组织缺氧，营养物质利用障碍。ICU滞留期间过长，非胃肠道因素，如气道堵塞、液体过多、侵入性操作、病情突然恶化；胃肠道因素：呕吐、腹泻、胃潴留等人为或者是非人为因素仍使得ICU患儿营养不良，机体能量和蛋白质需求不能得到有效满足，营养指标明显低于营养标准推荐量。针对CHD能量代谢meta分析表明，CHD患儿每日能量消耗比健康婴儿增加35%，其呼吸耗能是正常同龄儿童的3～5倍，在尝试脱离呼吸机时，CHD心脏手术后营养不良高风险患儿可能出现脱机不耐受，产生撤机后呼吸浅快、大汗等症状，进而引起拔气管后不耐受而再次插管[8-9]。

3.2 CHD术后营养不良的护理对策

3.2.1 肠内营养 CHD患儿术后呼吸机使用时间一般长于24 h，暂时无法经口进食，需安置鼻饲管管饲流质饮食，营养液温度保持在38 ℃左右，过冷易造成腹痛、腹泻，过热易烫伤胃黏膜[10]。准确掌握营养液温度、浓度以及速度控制。第1次喂养可采取10～30 ml的5%葡萄糖注射液，若2～3 h后未见腹胀、呕吐等消化系统不良反应，再给予牛奶、母乳、米汤等流质食物，剂量从少逐渐增加，间隔>2 h。患儿病情稳定后间隔3 h。年龄<6个月最好选用母乳喂养，有利于肠胃吸收。严密观察管饲前胃管抽出液颜色、性质、量，如出现咖啡色胃内容物，表明有应激性溃疡，应及时吸净，并注入冰盐水、甲氢咪呱，如症状未消除，可在用药3～4 h后再次给药。

3.2.2 胃肠道不良反应的护理 (1)腹胀。无论是经口或者是鼻饲喂养，患儿心脏术后如出现腹胀症状，应暂停喂养，可将小茴香热敷垫于患儿腹部，或抽出胃内容物、肛管排气。对使用呼吸机的患儿，应降低镇静剂及肌松药物的使用量。(2)腹泻。肠内营养易致腹泻，遵医嘱予以抗生素抗感染或者是口服思密达治疗。

3.2.3 加强呼吸道护理 CHD术后回监护室，多带有气管插管及专用型呼吸机治疗，严格遵循无菌原则，给患儿定期变动体位；保持呼吸道通畅，给予轻拍背部利于痰液排出，保持呼吸道通畅；患儿病情稳定、拔出气管插管后，给予吸氧、喉头喷雾，以减少喉水肿。如患儿呼吸系统分泌物黏稠，可加强气道湿化，每天湿热雾化吸入治疗，每次20～30 min。拔除气管后2 h，将少量温开水经胃管内注入，0.5 h后观察患儿肠鸣音是否恢复，然后按照营养医师共同制订营养方案。如肠蠕动未恢复，可给予肠外营养[11]。此次调查研究的患儿均为学龄前幼儿，儿童营养不良评估表中对患儿生长发育维度均有评估标准，以确保每例患儿都可以得到术后足够的机体营养供应[12]。

综上所述，CHD患儿术后营养不良是医学研究者关注的重点问题，导致术后患儿出现营养不良的因素较多，需要结合多个科室来制订营养方案，对患儿实施全面监护，以确保机体营养供给。