肠内营养耐受性定时评估管理的营养支持对急性重症胰腺炎临床疗效分析

建超

急性重症胰腺炎属于急危重症，发病机制复杂，往往伴随有过度炎症反应和因免疫功能降低所致的负氮情况，若未及时治疗，极易导致肠黏膜屏障受损、脓毒血症、肠道衰竭及多器官功能衰竭等。临床多采用非手术治疗，为降低肠道菌群移位，常配合肠内营养支持[1]，但部分患者由于应激反应出现呕吐、腹胀等肠内营养不耐受症状，因此，客观、规范、系统地指导肠内营养至关重要。为此，本研究探讨急性重症胰腺炎应用肠内营养耐受定时评估管理对肠内营养的支持效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月至2019年7月我院收治的87例急性重症胰腺炎患者为研究对象，随机将其分为研究组43例和对照组44例。纳入标准：经相关检查符合中华医学会外科学会胰腺组中关于《重症急性胰腺炎诊治指南》中相关诊断标准；急慢性生理学与健康状况II(APACHEII)评分≥8分；发病后72 h内入院就诊。排除标准：合并免疫功能、血液系统及器官器质性病变疾病；胃肠道无法行肠内营养；既往行内镜逆行性胰胆管造影术所致胰腺炎。对照组：男23例，女21例；年龄26～77岁，平均(51.23±10.23)岁；文化水平：大专及以下14例，本科及以上30例。研究组：男22例，女21例；年龄26～75岁，平均(52.09±9.84)岁；文化水平：大专及以下15例，本科及以上28例。两组性别、年龄、文化水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 遵医嘱给予补液、止痛、镇静、抗菌治疗，预防感染性休克、胰性脑病、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等并发症；入院48 h给予空肠肠内营养。

1.2.1 对照组 给予常规肠内营养治疗。对出现腹泻、腹胀、呕吐等不耐受症状的患者，及时上报主治医师，并暂停肠内营养，待症状缓解时重新保持25 ml/h速度进行肠内营养。

1.2.2 研究组 在对照组基础上采用肠内营养耐受性定时评估管理的营养支持，具体内容如下：肠内营养制剂选择膳食纤维和谷氨酰胺，膳食纤维具有促进肠道蠕动和消化功能，而谷氨酰胺具有促进肠道黏膜修复与生长作用；24 h内给予两种营养制剂混合液500 ml，24～48 h给予混合营养液+蛋白质制剂500 ml，48 h以后给予混合营养液+蛋白质+氮源制剂1000 ml，且此后每日增加500 ml，直至达到肠内喂养量为止，保持25 ml/h输入速度经肠内营养泵输入，营养支持阶段并配合以下肠内营养不耐受定时评估，并动态调整肠内营养支持方案[2]：(1)呕吐。每12 h评估1次，当发生呕吐应减慢50%输注速度。(2)腹胀或腹内压升高。当腹内压12～15 mmHg或轻度腹胀，可保持原有营养液输注速度，并于6 h后再次评估[3]；当腹内压16～25 mmHg或中度腹胀，减慢50%输注速度并酌情给予腹胀药物，并于6 h后再次评估；当腹内压>25 mmHg或重度腹胀，应立即停止肠内营养，并排除是否存在肠梗阻[4]。(3)腹泻。当12 h内发生1～2次即为轻度，可增加输注速度[5]；当12 h内发生3～4次即为中度，可维持原有输注速度，并间隔6 h复查1次；12 h发生超过4次应减慢50%肠内营养液输注速度，并采集粪便进行细菌培养，判断是否存在细菌感染[6]。(4)胃潴留。12 h潴留量超过1000 ml，应腹部X线下确定喂养管位置，若非幽门后喂养，可继续行肠内营养；若为幽门后喂养，可酌情给予胃肠动力药物改善治疗[7]。(5)误吸。检查呼吸道内是否有胃内容物，如有应立即暂停肠内营养，并行支气管镜灌洗支气管肺泡，及给予胃肠动力药物，并与6 h后进行再次评估，若无胃内容物，可继续肠内营养[8]。

1.3 观察指标 对比两组机械通气时间、ICU停留时间、目标营养量达标时间、营养指标及免疫指标改善情况。总蛋白：60～85 g/L，白蛋白：40～55 g/L，前白蛋白：280～360 mg/L，转铁蛋白：2.20～4.0 g/L，降钙素原：成人<0.15 ng/ml。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0统计学软件，正态分布的计量资料采用两独立样本的t检验，非正态分布的计量资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组机械通气时间、ICU停留时间、目标营养量达标时间比较(表1)

表1 两组机械通气时间、ICU停留时间、目标营养量达标时间比较[M(QR),d]

2.2 两组营养和免疫指标改善效果比较(表2)

表2 两组营养和免疫指标改善效果比较

3 讨 论

急性重症胰腺炎是胰腺组织发生的严重高分解代谢性的类型疾病，机体可在疾病发展过程中表现出糖异生、蛋白质、脂肪的高代谢状态[9]，其高应激反应作用导致机体营养水平和免疫功能水平大幅度下降。为保持营养状态和胃肠道激素分泌水平稳定，肠内营养至关重要，一方面可降低近远期并发症的发生，另一方面可预防菌群肠内移位[10]，改善各项营养指标和组织器官功能状态和胰腺组织的疲劳状态，补充机体所需的热量和蛋白质，维持正氮平衡水平，保证细胞代谢功能[11]。但传统肠内营养仅在发生肠内营养不耐受症状后，即暂停肠内营养，其肠道功能处于过度饱和与消耗状态下，影响其消化功能和营养物质的补充。由于肠内营养耐受性有效评估及干预措施缺乏系统性，分析其应用收效甚微[12]。

对于急性重症胰腺炎所致免疫功能受损和营养不良状态[13]，多表现为免疫球蛋白水平下降，而肠内营养可刺激免疫球蛋白分泌，提高机体内脏蛋白生成能力，重建肠道保护作用，降低胰腺炎的副氮平衡、高代谢、高应激状态，且本次调查在不同阶段肠内营养制剂中添加膳食纤维、谷氨酰胺、蛋白质及氮源，在修复肠道黏膜同时促进物质和营养元素的消化与吸收，改善不良营养状态，增强免疫功能，纠正肠道菌群失衡状态，减少致病菌移位，加之评估肠内营养耐受性定时对评估标准进行分级，根据不同级别给予相应处理措施，处理方式包括控制输入速度、给予胃肠动力药物、提高评估频率[14]，在发生不耐受的潜在症状时给予相应干预措施，缩短达到目标喂养量时间[15]。膳食纤维和谷氨酰胺以整蛋白为氮源，可快速在肠道内分解，为小肠黏膜细胞主要能量来源，促进肠黏膜屏障功能恢复，改善营养状态，避免由于肠道不耐受症状影响各器官对营养物质的吸收及多器官功能衰竭，间接提高自身免疫功能，促进疾病恢复，缩短住院时间。结果显示，研究组机械通气时间、ICU停留时间、目标营养量达标时间均短于对照组(P<0.05)；研究组总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平和降钙素原指标优于对照组(P<0.05)。

综上所述，对急性重症胰腺炎应用基于肠内营养耐受定时评估的肠内营养支持，可有效增强机体免疫功能和营养状态，快速缩短机械通气、ICU停留及达到目标喂养量所消耗时间，促进疾病转归，具有广泛推广和应用价值。