食管癌放疗患者放射性食管炎发生危险因素与防控护理

高莉 沈春华 姚美华 孙彩云

放射性食管炎是食管癌放疗的常见并发症，放疗过程中，放射性食管炎发生概率超过54%[1-2]，患者进食疼痛、吞咽困难、胸骨后烧灼感等，严重者导致营养不良及治疗中断[3-4]。胸骨后烧灼感主要集中于放化疗过程、时间-剂量-分割等因素，而揭示放疗中放射性食管炎的相关预测因素，针对性甄别高危人群并强化防控护理措施也至关重要[5-6]。本研究以减轻或避免放射性食管炎为目的，对收治的187例食管癌放疗患者进行危险因素分析，旨在为临床提供针对性防控护理对策，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年8月至2019年8月在我院接受食管癌放疗的187例患者临床资料，纳入标准：经食管内镜及病例检查确诊为食管癌并首次接受放疗[7]；无远处转移；年龄50～75岁；无沟通交流障碍或语言障碍；患者与家属自愿参与本次研究。排除标准：并发严重消化系统、营养代谢、内分泌性疾病；合并其他严重器质性、恶性肿瘤疾病；依从性差或不配合放疗；资料不齐全；接受放疗前即存在营养不良。187例患者中男158例，女29例；年龄51～74岁，平均(63.08±7.93)岁；病理类型:鳞癌165例，腺癌22例。全部拟定30次放疗为1个周期，并给予相同护理干预。187例食管癌放疗患者中发生放射性食管炎62例，约占33.16%，放射性食管炎分级[8]：1～2级41例，3级21例。

1.2 方法 采取回顾性调查与分析，纳入我院接受食管癌放疗的患者187例为研究样本，调取病案室病历，使用问卷调查电话或上门随访收集记录患者临床信息，包括年龄、性别、合并糖尿病或高血压、文化程度、病例类型、食管癌部位、人均家庭收入、放疗分割方式、是否联合紫杉醇周剂量化疗、放疗剂量、出血或穿孔、疼痛程度、放射性食管炎级别、不良情绪、营养不良、吞咽困难、认知状况等诸多因素。本次调查共发放问卷187份，收回有效问卷187份，有效率100%。

1.3 观察指标 选择美国肿瘤放射治疗协会提出[8]的放射性食管炎评价标准，将其分为0～4级，其中无放射性食管炎症状为0级；发生轻度吞咽困难，需采取表面麻醉药物或非麻醉药物镇痛，进食半流质食物者为1级；发生中度吞咽困难或疼痛，需采取麻醉药物镇痛，进食流质食物为2级；发生重度吞咽困难或疼痛,且伴随脱水或体质量下降超过15%,需采取鼻饲或静脉输液手段补充营养者为3级；产生完全梗阻、溃疡、穿孔或瘘道为4级。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0统计学软件，影响食管癌放疗患者放射性食管炎发生因素采用多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

多因素logistic回归分析结果显示，合并糖尿病或高血压、放疗剂量、是否联合紫杉醇周剂量化疗、营养不良、出血或穿孔及不良情绪是放射性食管炎发生的独立影响因素(P<0.05)，见表1。

表1 放射性食管炎发生的多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 合并糖尿病或高血压及放疗剂量对放射性食管炎发生的影响 结果显示，合并糖尿病或高血压是食管癌放疗发生放射性食管炎的独立危险因素，该结果与王利利等[9]研究结果基本相符。原因在于：食管癌放疗合并糖尿病会诱导人体血管壁纤维素样和脂肪变性，增加血管壁通透性，使放射性炎症产生部位炎性渗出加重，同时还可能使管腔狭窄、阻碍血液供应、细胞免疫功能紊乱或失调，形成血管血栓，不利于受损组织修复、局部炎症消散与吸收，致使放射性食管炎迁延不愈。合并高血压者则易引发局部组织器官缺血、缺氧，微循环障碍，进而发生小动脉管径及管壁加粗与增厚，局部组织水肿、供血与组织修复功能差，导致血液黏滞度异常、血栓等，加重放射性损伤，导致放射性食管炎发生。放疗剂量一定程度会影响放射性食管炎发生，朱芮等[10]指出，放射性食管炎常发生于20～40 Gy放疗剂量间，且随着剂量增大，放射性食管炎发生风险与损伤程度随之加重。朱云霞[11]也发现,食管癌放疗过程中，放射剂量达40 Gy、70 Gy时，常表现局部疼痛、吞咽困难甚至胸骨后烧灼感，增加损伤程度与放射性食管炎的发生率。原因为随着放射总量增多，食管黏膜损伤加重，充血、水肿、糜烂与渗出症状明显，诱导放射性食管炎发生[12]；另外，患者对病情加重的误解与负担也随之增加，治疗希望度急剧降低，减少进食或不敢进食，降低寻求帮助与治疗配合度，导致体质进一步恶化，增加放射性食管炎发生率。因此，加强高龄等合并诸多慢性病的个体化教育与针对性治疗，补充不同放疗阶段营养，尽早发现吞咽疼痛、烧灼感等早期食管炎症状，条件允许下减少放疗剂量，遵医嘱调制黏膜表面麻醉剂或服用华素片等消炎药物。

3.2 是否联合紫杉醇周剂量化疗和营养不良对放射性食管炎发生的影响 结果显示，食管癌放疗常合并化疗，化疗中是否联合紫杉醇周剂量是放射性食管炎发生的重要影响因素，分析原因为肿瘤细胞不同放射阶段敏感性与其生存率密切相关[13]，紫杉醇除在对抗肿瘤发挥重要作用外，还可作为放射增敏剂，放疗同时联合小剂量紫杉醇化疗，提升了食管癌细胞放射敏感度，有效消灭远处转移肿瘤细胞，有效降低放射性食管炎等并发症发生率，提高远期生存效率。此外，王玉强等[14]在调查饮食指导与放射性食管炎发生的关系中指出，食管癌放疗饮食重要性，既需确保机体营养需求，又应考虑食管狭窄、吞咽困难等症状，消除食物对病变处食管黏膜损伤与刺激，这与本研究中营养不良发生放射性食管炎风险更高相吻合。究其原因，营养不良常由于食管黏膜水肿、疼痛等不良症状加重，食管自身病灶与放射性导致局部弹性减弱导致，其不仅增加消化道溃疡可能性，加大口腔清洁难度，且加重思想负担，不利于预期疗效达成，更易诱发放射性食管炎[15]。

3.3 出血或穿孔和不良情绪对放射性食管炎发生的影响 本研究结果显示，出血或穿孔及不良情绪是放射性食管炎发生的危险因素。究其原因，出血、穿孔为食管癌放疗最严重并发症，由于治疗过程外侵肿瘤快速退缩导致，常出现胸背加剧疼痛、低热、呛咳等症状，并常诱发黏膜充血、糜烂等反应，导致食管炎发生；同时出血或穿孔后采取的鼻饲、静脉营养输入、胃造瘘术等进一步引发放射性食管炎[16]。因此，护理过程中应严密监测，加强巡视，一旦发生出血或穿孔立即停止放疗，采取禁食等治疗手段，并尽早将放疗中破裂死亡的肿瘤细胞排出体外,降低放射性食管炎可能性。此外，多数患者一方面无法准确区分食管炎疼痛与放疗中癌症疼痛，加之食管癌患者本身进食困难，担忧癌症复发或加重，导致情绪低落，产生巨大心理或精神压力[17]；另一方面不良情绪、缺乏与医护人员及病友沟通，加上疼痛致使其对放疗失去信心，用药与饮食依从性执行力下降，加重放疗，对放射性食管炎发生产生负面影响。因此，应根据患者不同心理状态，耐心讲解、鼓励其诉说，鼓励家属共同参与每周1次的放疗知识小讲座，教会患者合理适当放松，如听音乐、看电影等，以降低放射性食管炎发生风险[18]。

综上所述，通过对放射性食管炎相关危险因素分析，加强病情观察、护理指导、及时对症干预，可有效预防放射性食管炎发生，缓解症状，促进损伤修复，利于顺利放疗，改善预后。