糖尿病足溃疡创面伤口愈后复发的影响因素分析

谢晓玲

糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer,DFU)为糖尿病严重并发症，表现为足部红肿、坏疽、化脓及溃疡，其年发病率高达34%，且成为患者致残率(非创伤性截肢等)、住院率、致死率高的主要原因[1-2]。有报道指出[3]，约有15%的糖尿病患者会在某阶段发生DFU，若不及时有效救治，可导致足部严重缺血、缺氧，大面积感染，局部代谢障碍，创面愈合困难，或易复发加重[4-5]。为了解DFU创面治愈后复发的影响因素以降低复发率，提升治愈率与预后生活质量，本研究探讨分析DFU患者创面伤口愈后复发的相关影响因素，为临床提供重要参考依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年4月至2018年6月我院接受治疗并治愈出院的147例DFU患者作为研究对象，纳入标准：均符合1999年WHO制定的糖尿病及糖尿病足诊断标准[6]；临床资料保存完整；Wagner分级为1～5级；年龄45～85岁；在我院接受治疗并治愈出院患者。排除标准：患严重肝肾功能疾病、恶性肿瘤、免疫系统或血液系统疾病；长期化疗、使用糖皮质激素[7]；认知障碍或精神异常；因各种因素中途退出调查。随访10个月，147例DFU创面伤口愈后复发例数为43例，复发率29.25%。复发的患者中：男23例，女20例；年龄47～81岁，平均(64.17±9.05)岁；病程30 d～14年，平均病程(8.90±3.65)年；Wagner 1～2级20例，Wagner 3级18例，Wagner 4～5级5例。未复发的患者中男53例，女51例；年龄46～81岁，平均(63.97±8.12)岁；病程30 d～13年，平均(8.45±2.96)年；Wagner 1～2级62例，Wagner 3级34例，Wagner 4～5级8例。

1.2 方法 收集符合纳入标准患者的临床资料并进行为期6～10个月的电话与门诊随访，内容包括基线资料和预后结局，包括患者的性别、年龄、糖尿病足病程、高血压、吸烟、糖尿病周围神经病变(DPN)、糖尿病肾病(DN)、缺血型糖尿病足、周围血管病变(PAD)、溃疡类型、溃疡部位、Wagner分级、截肢、感染类型、营养状态、血糖控制程度、多重耐药菌感染、清创不彻底、踝肱指数、血清白蛋白、糖化血红蛋白等诸多潜在影响DFU创面伤口愈后复发的因素。随访由我院经过培训的专业医护人员实施。对患者耐心讲解此次调查意义、内容，现场填写随访内容后立即收回。共发放问卷147份，收回有效问卷147份，有效回收率100%。

1.3 糖尿病足Wagner分级标准 根据WHO制定的糖尿病足分级标准[8]，将其分为以下等级：皮肤完整,但有潜在皮肤溃疡危险判定为0级；皮肤浅表部分溃疡,但未累及深部组织、局部无感染判定为1级；表现为深部溃疡,常合并蜂窝织炎、多发性脓灶,但未损害肌腱和骨组织判定为2级；表现为深部溃疡且已累及肌肉、骨组织，并伴深部脓肿、骨髓炎判定为3级；出现局部足坏疽、组织坏死且合并感染判定为4级；表现为全足坏疽判定为5级。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计学软件,采用logistic多因素回归分析确定影响DFU愈后复发的危险因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

多因素logistic回归分析显示，溃疡部位(OR=2.883)、糖尿病周围神经病变(DPN)(OR=4.029)、血糖控制程度(OR=3.892)、感染程度(OR=3.641)、踝肱指数(OR=3.207)以及营养状态(OR=2.164)是DFU治愈后复发的独立影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 DFU创面伤口愈后复发的多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 溃疡部位和糖尿病周围神经病变对DFU创面伤口愈后复发的影响 溃疡部位以及糖尿病周围神经病变是影响DFU创面伤口愈后复发的重要因素。惠姣等[9]研究表明足底溃疡是DFU复发的独立高危因素(P<0.05)，究其原因在于足底溃疡更易受骨结构改变与足底压力的影响，产生足底毛细血管闭塞、局部组织缺血坏死等，同时足底感觉性能更低，无法快速回避轻微损伤或感染[10]，加上部分患者对DFU复发风险认知不足、足底护理不到位，如穿不合适鞋等，均成为DFU高复发诱因。此外，胡运娇等[11]在DFU创面伤口愈后复发的调查研究中认为患者下肢感觉神经受损是致使DFU发生、阻碍创口愈合、导致溃疡复发的高危因素，DPN发生一方面造成患者足部感知严重减退甚至丧失，尽管伤口愈合但皮肤出汗或温度调节仍存在异常，除轻微皮肤外伤或皲裂受细菌再次入侵外，在泡脚、取暖时表现出“无知觉的足”，温度过高导致皮肤损伤无法及时察觉，容易使DFU复发[12]；另一方面糖尿病所致周围神经系统病变患者更易造成足部畸形或肌群萎缩等生物病理学改变，导致足部机械压力异常升高，组织出现无菌性、酶性自溶，加上患者敷料外敷或自行剪水疱等处理，明显增加DFU重度复发风险，该结果与段云蔚[13]研究相似。因此，应加强足底坏死组织、碎屑等清创处理，通过蚕食、多次换药、缩短清创时间等改善患者的缺氧缺血、局部压力过大等状态，同时增强糖尿病足患者自我管理、自我防护能力，做到准确全面评估，及时消除足部异常受压状况，以避免复发。

3.2 血糖控制和感染程度对DFU创面伤口愈后复发的影响 血糖控制差是导致DFU复发的独立危险因素，该结果与苏晋芝[14]得出的糖化血红蛋白水平是DFU患者复发的高危预测因素结果基本相符。分析原因为血糖监测与控制不佳，糖尿病等慢性病风险加大，长期高糖促使血管内皮凋亡、细胞增长受阻，动脉硬化诱发率升高，正常伤口愈合过程受限，此外，相关研究提示长期血糖控制差会损伤动脉内膜，诱发微循环缺氧、血流灌注不足等疾病，与DFU复发率密切关联。此外，研究结果显示，感染程度会对DFU创面伤口愈后复发产生影响，王芳[15]调查显示，继发性溃疡、感染、坏疽足病感染较多，可致使患者截肢，感染严重不仅诱发下肢足部血管缺血、缺氧严重，阻碍局部代谢，进而加剧真菌、细菌等混合、深度感染，降低抗生素单药疗效，容易造成反复感染与病原菌耐药，进而导致DFU复发[16]。因此，除通过局部外服控血糖药物严格调节血糖水平外，还可遵医嘱使用山莨菪胆碱软膏等促进血管扩张与血液供给的药物，另外，针对严重感染糖尿病足溃疡者，定期评估神经、血管、足部伤口严重程度，提高预后质量，结合丹参、银杏达莫、凯时等静脉滴注改善循环，及实施营养、修复神经，调脂、降压治疗，以降低DFU创面伤口愈后复发风险。

3.3 踝肱指数和营养状态对DFU创面伤口愈后复发的影响 踝肱指数以及营养状态是影响DFU创面伤口愈后复发的独立因素。踝肱指数(ABI)是美国糖尿病协会(ADA)推荐公认的外周动脉疾病筛查与诊断手段，以往也有研究表明其值过高或过低，均与糖尿病足Wagner分级程度密切相关，分析其影响复发原因为异常ABI值提示患者动脉缺血或钙化风险，动脉壁需承受偏大压力，血管内皮细胞受损变异，甚至周围神经病变、肢体坏疽以及DFU复发风险加重，因此，经超声检测ABI值，判别伤口愈后是否仍存在足部外周动脉病变可能性，进而为预防复发提供理论参考，医护人员重视患者的高或低ABI值，将复发风险降至最低。另外，毛启东等[17]研究发现营养状态不佳(白蛋白<35 g/L)患者常出现更大溃疡面积与溃疡深度,加上血液供应不足、足部神经营养受限，溃疡感染复发率上升，原因一方面为糖尿病患者自身胰岛素抵抗偏弱，蛋白合成存在障碍，若合并继发性营养不良或代谢紊乱，则进一步引发肠胃不适、蛋白质摄入不足，加重全身营养物质消耗，局部溃疡愈合困难[18]；另一方面部分患者处于高龄、微血管或大血管病变，营养需求偏高，但机体免疫功能反而下降，诱发局部组织缺氧、营养成分供应缺失，从而导致DFU复发。因此，做好糖尿病治疗中基础饮食护理，按照早中晚餐1∶2∶2方式分配，确保充足蛋白质和维生素摄入，强调少食多餐，必要时制定个性化的饮食方案。

综上所述，DFU创面伤口愈后复发率较高，影响因素复杂，应针对复发的高危因素尽早实施干预以减少甚至避免复发。