大补阴丸联合神经节苷脂治疗无骨折脱位型急性颈脊髓损伤疗效及对血液中TNF-α和IL-1β水平影响

张建敏 章国银 林婷婉 潘文俊 徐强 应有荣 郑彬彬

[摘要] 目的 探討大补阴丸联合神经节苷脂治疗无骨折脱位型急性颈脊髓损伤疗效及对血液中TNF-α和IL-1β水平影响。 方法 选择2018年9月～2019年9月台州恩泽医疗中心（集团）台州医院骨科病房100例无骨折脱位型急性颈脊髓损伤患者，按就诊顺序将患者随机分为对照组、观察组1、观察组2和观察组3，每组25例;对照组给予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，观察组1给予甲基强的松龙联合神经节苷脂治疗，观察组2给予甲基强的松龙联合大补阴丸治疗，观察组3给予甲基强的松龙联合神经节苷脂和补阴丸治疗;比较四组JOA评分改善率及血液中TNF-α和IL-1β水平变化。 结果 治疗前后四组JOA评分各项功能障碍的改善率，包括手指运动、下肢运动、上肢感觉、躯体感觉、下肢感觉、膀胱功能，观察组3显著高于观察组1和观察组2及对照组;治疗后四组血液中TNF-α和IL-1β水平观察组3显著低于观察组1和对照组，但与观察组2无显著差异。 结论 大补阴丸联合神经节苷脂可降低血液中TNF-α和IL-1β水平，显著改善无骨折脱位型急性颈脊髓损伤疗效。

[关键词] 无骨折脱位型急性颈脊髓损伤;大补阴丸;神经节苷脂;IL-1β;TNF-α

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）17-0072-04

Effect of dabuyin pill combined with ganglioside in the treatment of acute cervical spinal cord injury without fracture and dislocation and its influence on blood TNF-α and IL-1β levels

ZHANG Jianmin1   ZHANG Guoyin1   LIN Tingwan2   PAN Wenjun3   XU Qiang3   YING Yourong4   ZHENG Binbin1

1.Department of Orthopedics， Taizhou Enze Medical Center（Group） Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 317000， China; 2.Operating Room， Taizhou Enze Medical Center（Group） Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Taizhou   317000， China; 3.Department of Orthopedics， Taizhou Enze Medical Center（Group） Enze Hospital in Zhejiang Province， Taizhou   318050， China; 4.Department of Traditional Chinese Medicine， Taizhou Enze Medical Center（Group） Luqiao Hospital in Zhejiang Province， Taizhou   318050， China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of Dabuyin pill combined with ganglioside in the treatment of acute cervical spinal cord injury without fracture and dislocation and its influence on blood levels of TNF-α and IL-1β. Methods 100 acute cervical spinal cord injury patients without fracture and dislocation were selected in Orthopedics ward of Taizhou Enze Medical Center（Group） Taizhou Hospital from September 2018 to September 2019. They were randomly divided into control group， observation group 1， and observation group 2 and observation group 3， with 25 cases in each group. The control group was given methylprednisolone sodium succinate shock treatment， The observation group 1 was given methylprednisolone combined with ganglioside treatment， and the observation group 2 was given methylprednisolone combined with Dabuyin pill， and observation group 3 was given methylprednisolone combined with ganglioside and Dabuyin pill. The JOA score improvement rate and blood TNF-α and IL-1β level changes in four goups were compared. Results The improvement rate of various dysfunctions of JOA scores before and after treatment in observation group 3， including finger movement， lower limb movement， upper limb sensation， somatosensory， lower limb sensation and bladder function，  were significantly higher than those of observation group 1 and observation group 2 and the control group. After treatment， the levels of TNF-α and IL-1β in the blood in the observation group 3 were significantly lower than those in the observation group 1 and control group， but were not significantly different from those of the observation group 2. Conclusion Dabuyin pill combined with ganglioside can reduce the levels of TNF-α and IL-1β in blood， and significantly improve the curative effect of acute cervical spinal cord injury without fracture and dislocation.

[Key words] Acute cervical spinal cord injury without fracture and dislocation; Dabuyin pill; Ganglioside; IL-1β; TNF-α

急性颈髓损伤常见于颈椎外伤，包括原发性损伤（即机械损害、出血等）和继发性损伤（即水肿、炎症反应、缺血、细胞因子、再灌注等对脊髓产生的毒害作用）[1]，严重者常伴发呼吸衰竭，需长时间机械通气[2]。临床研究[3]显示，急性颈髓损伤致残率和病死率均较高。急性颈髓损伤保守治疗主要包括大剂量甲基强的松龙冲击疗法、高压氧治疗、脱水剂、神经营养药物等[4]，对存在脊柱不稳、脱位和脊髓压迫者，进行减压内固定手术[5]。近年来中医药在治疗急性脊髓损伤方面取得了显著进展[6]。黄维艳等[7]研究显示，高乌甲素可降低脊髓白介素1β（Interleukin1β，IL-1β）、肿瘤坏死因子（Tumor necrosis factor，TNF-α）水平。本研究通过检测无骨折脱位型急性颈脊髓损伤患者大补阴丸联合神经节苷脂治疗前后血液TNF-α和IL-1β浓度变化，进一步了解大补阴丸联合神经节苷脂治疗无骨折脱位型急性颈脊髓损伤疗效及其对血液TNF-α和IL-1β水平影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月～2019年9月台州恩泽医疗中心（集团）台州医院骨科病房100例急性颈脊髓损伤患者，且经颈部磁共振证实有明确的颈髓损伤部位。其中男61例，女39例，平均年龄（49.31±17.54）岁，按损伤原因：交通事故38例、摔伤或高处坠落22例、其他40例。采用就诊顺序随机分为对照组、观察组1、观察组2和观察组3，每组25例。对照组给予甲基强的松龙冲击治疗，观察组1给予甲基强的松龙联合神经节苷脂治疗，观察组2给予甲基强的松龙联合大补阴丸，观察组3给予甲基强的松龙联合神经节苷脂和补阴丸治疗。纳入标准[8]：（1）无骨折脱位型急性颈脊髓损伤者;（2）于伤后48 h收入院者;（3）医院伦理委员会通过，签署知情同意书;（4）年龄18～80岁;（5）入院时无呼吸系统并发症者。排除标准[9]：（1）合并颅脑外伤，严重多发伤者;（2）有明确慢性呼吸系统疾病及慢性消耗性疾病者;（3）合并血液系统疾病者;（4）合并胃炎、胃溃疡或足部神经肌肉病变者;（5）合并免疫系统疾病或心、肝、肾等严重疾病者。四组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组  按照美国急性脊髓损伤研究会制定的急性脊髓损伤治疗方案治疗：损伤8 h 以内患者，接受注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（0.5 g，重庆华邦制药有限公司，国药准字H201531）初始剂量为30 mg/kg，在持续的医疗监护下，以15 min静脉注射冲击治疗，45 min之后以5.4 mg/（kg·h）持续静脉滴注23 h。同时采用颅骨牵引、脱水等常规治疗。

1.2.2 观察组1  在对照组基础上使用神经节苷脂（18 mL/瓶×10瓶，长沙赛隆神经节苷脂科技有限公司，批准文号：Q/AXSL 0002S-2017），每日100 mg，静脉滴注;2～3周后改为维持量，每日20～40 mg，6周为1个疗程。

1.2.3 观察组2  在对照组基础上使用大补阴丸（6 g×6袋，陕西华西制药股份有限公司，国药准字Z2004 3458），一次6 g，一日2～3次，6周为1个疗程。

1.2.4 观察组3  在对照组基础上使用神经节苷脂（18 mL/瓶×10瓶，长沙赛隆神经节苷脂科技有限公司，批准文号：Q/AXSL 0002S-2017），每日100 mg，静脉滴注;2～3周后改为维持量，每日20～40 mg;大补阴丸（6 g×6袋，陕西华西制药股份有限公司，国药准字Z20043458），一次6 g，一日2～3次，6周为1个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评定标准  根据JOA评分[9]（日本骨科协会评估治疗分数）脊髓功能状态（40分）法评估，分值0～17分，包括了上、下肢运动功能、感觉障碍及膀胱功能。由专业人员在治疗前和1个疗程结束后连续3次进行上述评测，取平均值。改善率=（治疗后JOA评分-治疗前JOA评分）/（17-治疗前JOA 评分）×100%。

1.3.2 血清TNF-α和IL-1β含量检测  分别于治疗前，治疗第6周空腹静脉血3 mL，3000 r/min离心5 min，分离血清后采用酶联免疫吸附实验（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测TNF-α和IL-1β含量，严格按照说明书进行操作，TNF-α和IL-1β试剂盒（ELISA试剂批号：201874、201877）分别购自金斯瑞生物科技有限公司和上海江莱生物科技有限公司。在450 nm波长下测量各孔的吸光度值（OD值）。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，先进行正态性与方差齐性检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，组间比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA），均数的两两比较采用LSD法，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组治疗前后血液中TNF-α和IL-1β浓度变化比较

治疗前四组血液中TNF-α和IL-1β水平无显著差异（F=1.105;0.023，P>0.05）;治疗后四组血液中TNF-α和IL-1β水平差异有显著（F=27.661;16.982，P<0.01）。治疗后进一步两两比较，血液中TNF-α水平浓度比较，观察组1显著低于对照组（t=3.582，P<0.01），观察组2显著低于对照组（t=7.373，P<0.01），观察组3显著低于对照组（t=8.002，P<0.01），觀察组2显著低于观察组1（t=3.115，P<0.01），观察组3显著低于观察组1（t=3.761，P<0.01），观察组3与观察组2无显著差异（t=0.963，P>0.05）;血液中IL-1β水平比较，观察组1显著低于对照组（t=3.373，P<0.01），观察组2显著低于对照组（t=5.423，P<0.01），观察组3显著低于对照组（t=6.694，P<0.01），观察组2显著低于观察组1（t=2.063，P<0.05），观察组3显著低于观察组1（t=3.169，P<0.01），观察组3与观察组2无显著差异（t=0.984，P>0.05）。见表2。

注：与对照组比较，△P<0.01

2.2 四组疗程结束后JOA评分各项功能障碍的改善率比较

治疗前后四组JOA评分各项功能障碍的改善率，手指运动（F=25.583，P<0.01）、下肢运动（F=22.461，P<0.01）、上肢感覺（F=25.378，P<0.01）、躯体感觉（F=29.452，P<0.01）、下肢感觉（F=31.693，P<0.01）、膀胱功能（F=34.602，P<0.01），均有显著差异。治疗结束后JOA评分两两比较，手指运动、下肢运动、上肢感觉、躯体感觉、下肢感觉、膀胱功能比较，观察组1显著高于对照组（t=5.420、5.095、5.634、5.477、6.211、6.019，P<0.01），观察组2显著高于对照组（t=5.998、5.027、5.670、6.108、6.486、7.670，P<0.01），观察组3显著高于对照组（t=9.054、8.325、8.278、8.660、9.557、9.457，P<0.01），观察组2与观察组1无显著差异（t=0.344、0.002、0.003、0.143、0.267、0.705，P>0.05），观察组3显著高于观察组1（t=3.491、3.480、3.492、3.992、3.916、3.863，P<0.01），观察组3显著高于观察组2（t=3.231、3.454、3.504、4.048、3.672、3.581，P<0.01）。见表3。

3 讨论

近年来，随着现代交通运输业、工业的发展，意外事故增多，急性颈脊髓损伤发病率也不断上升[10]。临床研究[11]显示，急性脊髓损伤8 h后，脊髓中央的灰质区开始出血坏死，周围的白质区也出现继发性出血;伤后72 h时脊髓灰质已完成坏死液化的过程，少突胶质细胞凋亡逐渐增加，白质开始出现液化坏死。美国脊髓损伤学会组织的实验和临床研究[12]证实8 h内应用大剂量甲基强的松龙冲击疗法能明显促进脊髓功能恢复。临床研究[13]发现，神经营养因子在中枢神经系统中对神经元的生长、发育、维持和修复方面发挥着重要作用。神经节苷脂是一种含唾液酸的神经鞘糖脂，在中枢神经系统中含量丰富，具有保护细胞膜、减轻神经组织水肿、促神经轴突再生作用[14]。李晓彬等[15]研究显示，早期给予神经节苷脂联合甲基强的松龙治疗能有效促进脊髓功能恢复，降低致残率，显著改善患者生活质量。本研究也显示，神经节苷脂治疗6周后可显著提高无骨折脱位型急性颈脊髓损伤JOA评分，提示神经节苷脂可显著提高无骨折脱位型急性颈脊髓损伤临床疗效。

脊髓损伤属中医学外伤瘀血所致“体惰”、“痿症”等病证范畴[16]。中医认为脊髓位于人体背部正中线的椎管内，其解剖位置与中医学的督脉重叠，故脊髓损伤主要病机为督脉受损、气血血瘀[17]。脊髓损伤治疗上要求使用补气活血通络的中药以疏通督脉，促进损伤脊髓恢复[18]。大补阴丸由猪脊髓、龟甲、黄柏、知母和熟地黄等制成[19]，中医临床[20]研究显示，龟甲既能够促进骨髓间充质干细胞增殖，从而促进生长发育，它又可能激活骨髓间充质干细胞向神经方向或者成骨方向分化。动物实验[21]研究显示，知母-黄柏可有效抑制细胞凋亡，修复神经损伤。本研究显示，治疗前后四组JOA评分改善率各项功能障碍包括手指运动、下肢运动、上肢感觉、躯体感觉、下肢感觉、膀胱功能的改善率有显著差异，治疗结束后神经节苷脂联合甲泼尼龙琥珀酸钠优于单独应用甲泼尼龙琥珀酸钠，大补阴丸联合甲泼尼龙琥珀酸钠优于单独应用甲泼尼龙琥珀酸钠，但与神经节苷脂联合甲泼尼龙琥珀酸钠无显著差异，提示神经节苷脂和大补阴丸均有显著改善各项功能障碍，同时JOA评分改善率大补阴丸联合神经节苷脂和甲泼尼龙琥珀酸钠优于大补阴丸联合甲泼尼龙琥珀酸钠和神经节苷脂联合甲基强的松龙;提示大补阴丸可显著提高无骨折脱位型急性颈脊髓损伤临床疗效，且与神经节苷脂有协同作用，大补阴丸联合神经节苷脂治疗无骨折脱位型急性颈脊髓损伤起到1+1≥2的作用。

多项研究[22-23]显示，急性脊髓损伤后引发的继发性脊髓损伤涉及一系列复杂的病理、 生理过程，一方面脊髓损伤后刺激机体产生各类免疫炎症因子包括TNF-α和IL-1β等，引起组织水肿、血管破坏、免疫及炎症细胞浸润，进而诱导炎症级联反应、加重脊髓损伤的程度。本研究显示，大补阴丸和神经节苷脂均有显著降低无骨折脱位型急性颈脊髓损伤患者血液中TNF-α和IL-1β水平，且两者联合可显著降低血液中TNF-α和IL-1β水平较单独应用更明显，提示急性脊髓损伤主要发病机理可能为脊髓中TNF-α和IL-1β水平等细胞因子升高，而大补阴丸联合神经节苷脂均可通过降低脊髓中TNF-α和IL-1β水平，从而减轻急性颈脊髓损伤，而两者联合应用可使血液中TNF-α和IL-1β水平下降更明显，提示两者联合应用可起到协同作用。

综上所述，大补阴丸联合神经节苷脂治疗无骨折脱位型急性颈脊髓损伤短期疗效肯定，其作用机制可能通过降低脊髓中TNF-α和IL-1β水平有关，从而阻断炎症级联反应，避免脊髓损伤进一步加重。

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（收稿日期：2020-02-24）