对《质量管理小组活动准则》“确定主要原因”部分条款解读的探讨（二）

◆侯西亭 赵明香 / 文

“确定主要原因”是QC小组科学程序的重要组成部分。主要原因确定得准确、快捷、有效，将为制定对策、对策实施，乃至获得目标成果打下坚实的基础。但如何确定呢？《质量管理小组活动准则》（以下简称《准则》）4.1.6 c)给出了要求：依据末端原因对问题或问题症结影响程度判断是否为主要原因。如何理解这句话？经过三年多实践，我们认为，“确定主要原因”可以而且应该有多种方式，不但同样符合逻辑，使“确定主要原因”准确无误、快捷有效，且方便理解，易于实施。

一、《准则》4.1.6 c)中的“问题”或“问题症结”指的是什么

所谓“问题”，一般来说，我们在选择课题时已经运用排列图、分层法等方法找出了“症结”，并把此症结作为课题。所以，我们认为“问题”应该就是所选择的具体课题本身。比如，减少顶部充不满不合格品率（不合格品多，其中“顶部充不满”为A类）；再如，降低中和缓蚀剂成本（从多个能够降低成本的项目中确定“中和缓蚀剂”为A类）。“问题症结”应该是指在选择综合性课题（如不合格品率高、提高营业额等）后，在现状调查时运用排列图、分层法等方法找出的“症结”。

二、某权威解读及“常见问题”说明

针对“确定主要原因”，其要点解读（以下称《解读本》）2指出：判定是否为主要原因的依据只能是末端原因对问题或问题症结的影响程度。在《解读本》“常见问题3”指出：只分析末端原因对前一层级原因的影响程度，来判定该末端原因是否为问题或问题症结的主要原因。

请注意，《解读本》所指的“只能是”方式，在“常见问题3”中被认为是错误的方式。

三、对“影响程度”判定应有多种方式的理解与实施

末端原因针对问题或问题症结判定“影响程度”，采用这一方式既符合《准则》4.1.6 c)的要求，也符合《解读本》的要求。但在实际确定主要原因时，为寻求方便且可行，建议可考虑采用以下两种方式。

1.末端原因针对上一层原因判定“影响程度”的方式

这一方式是被《解读本》明确为不允许或错误的方式，但《准则》4.1.5 b)给了我们巨大的支持和勇气。我们之所以敢把《解读本》解读的唯一一种确定主要原因的方式演变成多种方式，其理论依据就是“问题和原因之间的因果关系清晰，逻辑关系紧密”。

大家知道，这里所说的因果分析，是一种由已知结果寻找未知原因的科学方法。它要求由表及里、由浅入深，由大到小、由粗到细，或由抽象到具体、由笼统到细微地分析出“可能造成问题/问题（如不合格品率高）症结的人的不符合行为以及物的不符合状态”，它们应该形成完整的因果链。所以，此处的“上一层原因”，可以理解为第三层针对第二层，也可以理解为第三层针对第一层等（见图1）。

所谓“因果关系清晰”，可以理解为事物之间每一层起因与上一层结果的作用（对事物产生影响）清楚；所谓“逻辑关系紧密”，可以理解为事物之间起因和结果十分密切（关系近）、不可分离（分开），再加之因果图的要求——其箭头指向从末端原因开始逐级影响上一层原因，直至“结果”。所以，我们有足够理由认为，第三层原因若判断为主要原因，它既对第二层原因影响很大，也必然对第一层原因影响很大。二者相比，只是对第二层原因影响可能更直接。否则，“因果关系清晰”，“逻辑关系紧密”作何解释。因此，在判定末端原因是否为主要原因时，不必强求非要走“依据末端原因对问题或问题症结影响程度判定是否为主要原因”这一条路径。

2.根据具体情况由小组自行选择判断“影响程度”的方式

针对诸多末端原因，并非只能选择一种方式。在方便、快捷、有效的前提下，QC小组完全可以自由选择，即末端原因既可以针对问题或问题症结影响程度进行判定，也可以针对上一层原因进行判定，或针对上上一层原因进行判定，或针对更上一层原因进行判定（见图2）。

这是因为，根据具体情况由小组自行选择判定“影响程度”方式对QC小组来说并不是很新鲜或难于理解的方式。早在2003年，由中国质量协会组织编写的《QC小组活动指南》（邢文英 主编）关于“确定主要原因”一节中已明确指出：

识别是否主要原因的唯一依据就是客观事实。而能够准确反映客观事实的就是数据。为此，对收集来的全部末端原因，应逐条到现场进行确认，获取数据，以判定这些末端原因对问题的影响程度。如果影响程度大，就是主要原因；如果影响程度小，就不是主要原因。

图1 问题或问题症结因果链举例

图2 问题或问题症结影响程度判定的自由选择

此外，当末端原因认为是某因素的工艺标准制订不当时，对此原因的确认，应在其它因素不变的情况下进行对比试验，看其结果有无明显差异，以此判定是否为主要原因。

为了便于理解“确定主要原因”的方式和要求，文章列举了某制药厂××QC小组的一个案例。为解决骨通贴膏废片率高的问题，通过现状调查，该小组找出问题的症结是“膏面色泽不均匀”，并针对“膏面色泽不均匀”分析出12条末端因素，它们是：打胶过程温度测量不准确、冷却水压低、水管有堵塞物、出水口温度高、打胶机叶片角度不当、辅料3投入时间不当、辅料3颗粒过大、打胶时间不够、辅料l含水量高、塑胶有团块疙瘩、胶浆存放室温度高、操作人员培训不够。其中，确认一：末端原因“打胶过程温度测量不准确”就是针对上一层原因“打胶过程温控不好”做影响程度测定，从而得出“温度测定不准确，致使打胶机温度失去控制，是主要原因”的结论；确认五、六也都是针对上一层原因做影响程度测定，从而得出是否是主要原因的结论；确认八是针对症结做影响程度测定，从而得出“延长打胶搅拌时间后，膏面色泽不均匀现象改善，产品废片率也随之降低，因而打胶搅拌时间不够是主要原因”的结论；确认二、三、四、七、九、十、十一、十二则均为“对标”做影响程度的判定。

也许有人会说，那都是十几年前的事了，现在是实施《准则》的时代要求。那么我们要问，采取这些方式确定主要原因既简单快捷且被证明有效（此案例曾被多种QC小组活动指南教材选用），难道还分年代吗？明明有多种方式能够准确地确定主要原因，为什么必须强制性要求只走一条路呢？

必须强调的是，这里所说的：确定主要原因可以是末端原因针对上一层原因进行判断，也可以针对上上一层原因进行判断，也可以针对更上一层原因进行判断，其前提条件是，因果层级展开分析时“问题和原因之间的因果关系清晰，逻辑关系紧密”这一刚性要求必须符合。

四、强制唯一方式判定是否为主要原因可能带来的问题

根据具体情况由小组自行选择判断“影响程度”的方式，对于QC小组确定主要原因有着极其现实的作用和意义。

1.因为不方便操作（如确定主要原因这一过程对生产进度影响大，应做的试验或造成停机的时间长或成本高等），在确保确定主要原因有效性的前提下，有些QC小组实际上采取了针对上一层原因或上上一层原因来确定主要原因的方式。案例可见某杂志2019年第4期发表的“提高钢主梁滑移施工同步精度准确率”成果（图3）。

是否可以这样猜测：明明事实上是末端原因针对上一层原因或上上一层原因来确定是否为主要原因，但成果报告“确认依据”时为符合《解读本》的要求，不得不说是针对症结“钢主梁滑移施工位移偏差”进行影响程度判断。这种不得不“言行不一”的表述应该引起关注。

图3 某QC小组活动要因判断系统图

2．制定要因确认计划时，其中的“标准”怎样确定成为难点。《准则》4.1.6 b）指出：对每个末端原因进行逐条确认，必要时可制定要因确认计划。虽然《准则》使用了“必要时”这个词，但我们认为在很多情况下应该制定要因确认计划（表）。通过群策群力该计划的制定，使每一个小组成员明确要因确认计划表中各项目的内容和要求、负责人、完成时间等，确保确定主要原因过程的有效实施。在《要因确认计划表》中有一栏目是“标准”，对于它如何确定成为大家热议的话题。我们以为，谁为影响程度判断的标准/准则/依据等，谁就是“标准栏”的内容选项。它应该与确认内容、确认方法有关联，但究竟填写什么，若理解了本文二、三部分的论述，或理解了“对《质量管理小组活动准则》‘确定主要原因’部分条款解读的探讨（一）”，了解影响程度判断应有多种方法后，理解和实施起来自然就顺理成章了，表达起来也就顺风顺水了。

3. 强制“末端原因对问题或问题症结影响程度判断是否为主要原因”这一种方式，现实中（尤其是生产现场）要么不可能，要么不允许。

图4是某市供电公司某成果的原因分析关联图。该图其它方面是否符合要求，暂不评论，若仅坚持“末端原因对问题或问题症结影响程度判断是否为主要原因”这一种方式，剔除“现场距供电所距离长”、“天气恶劣”这两个该小组不可控的客观因素，另外12个末端原因若分别针对“现场勘查时间长”、“装表接电时间长”症结作影响程度判断，从该图的因果关系来看，至少应该做21次测定（笔者注：因为有多个末端原因与两个症结有关），这可行吗？据了解，该成果2018年曾在多级组织的成果发表会上获得好名次，但确定主要原因他们只做了12次，确认过程简单且同样有效。

通过比较广泛的调研，我们认为，若不加区分地、机械地采用《解读本》唯一的方式确定主要原因，很可能给QC小组添麻烦、增负担，甚至使确定主要原因难以成行。

一定要十分清楚，“确定主要原因”是“问题解决型”两种活动程序很重要的一个步骤，但更应该明白，它是为完成既定的课题目标服务的，而不是给别人或评委看的。我们所选择的是具体的课题，究竟应该怎样做，QC小组应该认真思考确定主要原因的方法、方式和有效性。

五、统计工具只有是否适用，没有高低好坏之别

我们非常同意《解读本》确定主要原因“案例分析”2中所言：对照典型图例（指散布图）可直接判断末端原因对问题影响程度的（二者是强正相关），无须再计算相关系数进行判断。使用“工具”要显示规律，要有收获，而不应成为累赘。

《准则》实施以来，已经出现了一些争议。有些评审组直言，要想在发表会上获得好成绩，就看QC小组能否做到“依据末端原因对问题或问题症结影响程度判断是否为主要原因”，而这一步要想让评委信服、打高分，就要看工具应用得怎么样了！于是在这一过程中，试验加散布图，再加相关系数分析，或线性回归分析，或方差分析等层出不穷，让人眼花缭乱，忘记了“统计工具能用简单的，就不用复杂的”这一至理名言。

我们认为，上述的“过剩（数量远远超过限度）判断法”背离了确定主要原因的初心，“吓退了”众多QC小组的热情和积极性，应坚决制止。

六、《准则》表述正确，“解读”出现偏差

通过对“确定主要原因”部分条款解读的探讨，我们认为《准则》“4.1.6 c) 依据末端原因对问题或问题症结影响程度判断是否为主要原因”这句话的表述是正确的，但《解读本》的解读出现了偏差，引起了较大范围的误读，使QC小组活动在这一步骤受到了困扰。基于广泛调研和深入思考后的上述看法，是否妥当，见仁见智。我们希望，在不同观点的碰撞中获到统一的理解，以使《准则》的宣贯成为推动我国QC小组活动不断走向纵深的新起点，在大众创业、万众创新中显示出它独特的魅力。