Ⅰ期切除吻合术在左半结肠癌合并急性肠梗阻患者中的应用

何锦生，蔡伟勤，姚玉玲

肇庆市端州区华佗医院外科1、骨科2，广东 肇庆 526040

结肠癌多属于浸润性癌，容易造成肠腔狭窄引发急性肠梗阻，其发生率为8%～20%[1]。左半结肠癌由于早期症状隐匿，患者表现为急性肠梗阻症状时往往已是癌症晚期，因此给治疗上带来困难，对于手术方式选择也一直存在较大争议。以往研究认为，左半结肠癌患者行Ⅰ期切除吻合术术后腹腔感染或者吻合口瘘发生率较高，因此建议行分期切除吻合[2]。但行分期切除却存在患者手术不能耐受、术后5年生存率下降的风险[3]。随着近年来医疗技术的不断进步，目前越来越多研究均倾向于Ⅰ期切除吻合术治疗合并急性肠梗阻的左半结肠癌是可行的[4]，术后效果也较好。本研究探讨了左半结肠癌合并急性肠梗阻患者行Ⅰ期切除吻合术治疗的效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2018年5月间肇庆市端州区华佗医院诊治的60例合并急性肠梗阻的左半结肠癌患者为研究对象。纳入标准：①经影像学检查、病理学检查确诊为结肠癌并肠梗阻；②均行根治性切除术，且腹部为首次手术。排除标准：①行姑息性手术者；②肿瘤转移需要行多脏器切除者；③有严重心血管病或者严重肝肾功能异常无法行手术者；④既往有腹部手术史者；⑤近期行其他大手术者；⑥术前接受放疗、化疗患者。根据随机数表法将其分为观察组和对照组，每组30例。观察组中男性18例，女性12例；年龄40～78岁，平均(58.62±10.84)岁；梗阻时间1～8 d，平均(3.92±1.15)d；肿瘤位于乙状结肠17例，结肠脾曲8例，降结肠5例。对照组中男性20例，女性10例；年龄44～80岁，平均(60.15±11.13)岁；梗阻时间1～6 d，平均(3.68±1.10)d；肿瘤位于乙状结肠15例，结肠脾曲9例，降结肠6例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。

1.2 手术方法 患者手术前12 h禁食，术前6 h禁饮水。于术前给予胃肠减压，梗阻严重的患者给予清洁灌肠。

1.2.1 观察组 该组患者给予Ⅰ期切除吻合术治疗。患者仰卧位，麻醉方式采用全麻。取常规左侧腹直肌切口，直视下对病变进行定位和评估，观察病变部位、大小、梗阻程度、肠管活性及周围渗出情况。定位、游离成功后用钳夹对肿瘤的近端进行结扎，并将肠段系膜切断，切断肿瘤血供的同时对手术野内出血点进行准确止血。而后将病变节段肠管自切口移出，以钳夹准确夹断病变肠管远端，将肿瘤切除，切缘超过肿瘤边缘2 cm。自结肠病变近端以双手交替挤压，将内容物排出，操作务必轻柔，避免肠道内容物污染切口及腹腔。而后自根部将阑尾切除，造口成功后置入18号Foley导尿管待用。将事先配备好的含庆大霉素的灌肠液注入近端结肠，用双手继续轻柔交替挤压肠管，将内容物及灌肠液排出直至肠道流出灌洗液变清。再经阑尾部导尿管注入0.5%甲硝唑200 mL，排净后关闭阑尾造口并缝合。清洁消毒并进行结肠-结肠吻合或结肠-直肠吻合，常规进行腹腔冲洗，待冲洗液变清亮后留置引流(吻合口旁)，清点手术器械无误，逐层缝合腹壁切口。

1.2.2 对照组 该组患者给予分期手术治疗。Ⅰ期先进行横结肠造瘘，对结肠肿瘤进行根治性切除，切缘需超过肿瘤边缘2 cm，常规清洁、消毒后将断端缝合。经对症支持治疗，待患者身体状态及实验室检查满足手术条件后进行Ⅱ期手术，将肠道远端开放并进行结肠-结肠吻合或结肠-直肠吻合，管壁横结肠瘘口，常规腹腔冲洗，留置引流，逐层关闭腹腔。所有患者术后均给予胃肠减压、营养支持和抗生素预防感染。

1.3 观察指标 ①手术及术后恢复情况：包括手术时间、淋巴结清扫数量、胃肠功能恢复时间、总住院时间；②术后并发症发生情况；③生活质量：术后1年，采用生活质量综合评定问卷(general quality of life inventory-74，GQOLI-74)[5]评价生活质量，共有心理功能、社会功能、物质生活和躯体功能四个维度。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术及术后恢复情况比较 观察组患者的手术时间、胃肠功能恢复时间、总住院时间明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组患者淋巴结清除数量比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术及术后恢复情况比较(±s)

表1 两组患者的手术及术后恢复情况比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数30 30手术时间(h)3.58±0.62 5.41±0.97 5.521＜0.05淋巴结清除数量(个)12.71±1.18 12.86±1.20 1.623＞0.05胃肠功能恢复时间(d)3.35±0.88 5.61±1.34 4.374＜0.05总住院时间(d)17.42±2.34 28.62±2.64 8.646＜0.05

2.2 两组患者的术后并发症比较 观察组患者术后并发症总发生率为13.33%，与对照组的6.67%比较差异无统计学意义(χ2=0.495，P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的术后并发症比较(例)

2.3 两组患者随访1年的生活质量评分比较 观察组患者的心理功能、社会功能、物质生活和躯体功能4个维度得分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的生活质量评分比较(±s，分)

表3 两组患者的生活质量评分比较(±s，分)

观察组对照组t值P值30 30 64.15±5.57 52.64±4.82 9.272＜0.05 68.04±5.05 54.53±5.01 11.208＜0.05 66.03±6.14 53.62±5.06 8.852＜0.05 62.35±4.46 48.24±3.75 14.155＜0.05

3 讨论

结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，主要临床表现包括大便带血、大便性状的改变等，有部分患者因腹部肿物或肠梗阻症状就诊。其中，伴有急性肠梗阻的结肠癌治疗难度较大。目前临床上对合并急性肠梗阻的左半结肠癌的治疗主要以手术为主，目的是解除患者梗阻状态以及对肿瘤进行根治性切除。但是左半结肠由于邻近直肠和肛门，肠壁血运差，肠内压力大，容物包含细菌多，因此发生吻合口瘘、腹腔和伤口感染的概率大大增加，给治疗带来了困难。

对于伴有急性肠梗阻的左半结肠癌，目前常用的手术方法为Ⅰ期切除吻合术和分期切除吻合术。两者区别在于Ⅰ期切除吻合术是把肿瘤切除，结肠断端吻合和造瘘在一次手术中全部完成，而分期手术则是通过Ⅰ期切除肿瘤并且结肠造瘘、Ⅱ期进行结肠口吻合[6-7]。以往研究分析认为，Ⅰ期切除吻合术术后发生感染以及吻合口瘘的概率较分期手术高，但是分期手术由于需要对患者进行2次手术，对患者创伤较大，导致患者术后的恢复较慢[8-9]。并且有研究认为行分期手术患者可能存在癌细胞扩散的风险，因此综合考虑Ⅰ期切除吻合术更适于合并急性肠梗阻左半结肠癌的治疗[10-11]。近年来，随着结肠癌手术的不断进步以及灌洗技术的不断改进，特别是抗生素药物用于肠道灌洗，使术后感染的概率得到大大下降[12-13]。本研究通过对比发现，Ⅰ期切除吻合术和分期切除吻合术术后感染以及吻合口瘘的发生率差异无统计学意义，说明术后并发症不再成为手术方式选择的考虑因素，而并发症发生率下降可能与应用庆大霉素和甲硝唑的灌洗液应用有关。

生活质量是衡量患者生理、心理、社会适应能力的一个综合指标，也是目前临床上对疾病预后以及临床治疗效果的有效评价手段。结肠癌患者由于经历手术和造口，容易造成患者自卑、紧张、焦虑、烦躁等一系列心理问题，极大的影响了患者生活质量[14-15]。因此患者术后生活质量问题需要进行特别关注。本研究显示，行分期切除吻合术患者术后生活质量明显低于Ⅰ期切除术患者，这是由于分期手术需要先进行肿瘤切除并造瘘，择期再进行第二次手术进行造瘘口还纳吻合，患者经历两次手术创伤以及在等待第二次手术时候的紧张不安都会影响到患者生活质量。

综上所述，Ⅰ期切除吻合术相较于分期切除吻合术可有效的避免患者二次手术的痛苦，患者手术和住院时间更短，术后生活质量更高，因此可以作为治疗合并急性肠梗阻的左半结肠癌的常规术式。