团体心理干预对乳腺癌根治术患者心理困扰及上肢锻炼的影响

宋 琳

(中国医科大学附属盛京医院 第七、十二普外科, 辽宁 沈阳, 110004)

研究[1]显示，乳腺癌患者术后易出现焦虑、抑郁、心理困扰等症状，影响术后功能锻炼效果及生活质量。团体心理干预通过团体活动协助参加者发展个人潜能的一种干预方式，对于提高患者的自我接纳程度以及缓解不良情绪有积极作用[2]。本研究探讨了团体心理干预对乳腺癌根治术患者心理困扰及上肢功能锻炼的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年6—8月收治的120例乳腺癌根治术患者为对照组，选取2019年9—11月收治的120例乳腺癌根治术患者为观察组。纳入标准: ① 符合乳腺癌的诊断标准[3], 经病理组织学检查确诊; ② 患者为女性; ③ 年龄≥18岁; ④ 符合手术指征，首次采用手术治疗; ⑤ 签署知情同意书; ⑥ 预计生存期≥6个月; ⑦ 目前未接受乳房重建; ⑧ 意识清楚，言语表达、沟通能力及视听正常; ⑨ 临床资料完整。排除标准: ① 合并其他恶性肿瘤者; ② 心、肝、肾等功能不全者; ③ 发生肿瘤远处转移者; ④ 入组前受过重大精神创伤者; ⑤ 重要器官功能障碍者; ⑥ 有精神疾病家族史或既往精神疾病史，存在严重意识障碍或认知功能障碍者; ⑦ 长期服用镇痛药者。对照组患者年龄36～72岁，平均(51.25±12.21)岁；肿瘤分期为Ⅰ期43例，Ⅱ期53例，Ⅲ期24例；病理类型为浸润性导管癌72例，浸润性小叶癌35例，髓样癌13例；文化程度为初中及以下13例，高中及中专39例，大专及以上68例；已婚109例，未婚11例。观察组患者年龄35～74岁，平均(50.71±13.35)岁；肿瘤分期为Ⅰ期46例，Ⅱ期51例，Ⅲ期23例；病理类型为浸润性导管癌74例，浸润性小叶癌38例，髓样癌8例；文化程度为初中及以下16例，高中及中专43例，大专及以上61例; 已婚111例，未婚9例。2组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者均采用乳腺癌改良根治术治疗，负责手术的医护人员资质均衡。

1.2.1 对照组: 采用常规心理干预。建立良好的护患关系，加强与患者的交流，倾听患者心声，理解患者、关心患者，评估患者的不良情绪，给予心理支持、心理疏导。告知患者不良情绪对术后恢复的不利影响，教会患者放松训练、情绪转移等调节不良情绪的方法。指导患者进行术后上肢功能锻炼，讲解患侧肢体功能锻炼的方法及重要性，督促患者锻炼。

1.2.2 观察组: 采用团体心理干预。⑴ 组建团体心理干预小组。由二级咨询师及护士长担任小组长，副护士长担任导师，还有1名从事肿瘤护理工作10年以上的护师为辅助小组成员。确定团体的性质，设置团体心理干预的目标(通过心理干预，增进团队成员间的相互沟通和合作，促进自我接纳和彼此接受，减轻心理困扰)。以心理学知识为指导，采用综合心理干预方法对患者进行为期8周的干预。⑵ 实施过程。参考积极心理学和精神分析理论，设计团体心理管理的方法和训练形式，将认知、放松、功能锻炼等心理干预方法融为一体[4]。共进行8次干预，每周1个单元，每次2 h。每次团体成员8～10人。① 第1次干预: 每位患者进行自我介绍，建立良好的、无条件尊重的关系[1]，增进彼此间的了解，引导形成互相理解、帮助、支持的团体氛围，建立信任关系; 导师及辅助小组成员为患者介绍术后伤口及瘢痕愈合的相关知识，减轻患者对康复的担忧。② 第2次干预: 鼓励患者分享罹患乳腺癌及行根治术后自身心理感受，表达对自身形象受损的看法及应对策略，协助成员认识和了解自身情绪，促进感情的表达与沟通，促进团体成员适应人际关系圈; 心理咨询师选择积极正性观点举例，帮助患者鉴别非理性认知，克服自我认知偏差，引导患者积极应对。③ 第3次干预: 邀请专家举办知识讲座，帮助患者认识伤残，正视自身价值，学习康复技巧。讲解乳腺癌根治术后注意事项和功能锻炼的重要性、方法、步骤。强调切除腋窝淋巴结进行上肢锻炼的重要性，播放相关视频，发放宣传资料，同时介绍预防上肢水肿及术后形象改变的方法。消除患者因未知导致的恐惧、焦虑感，引导患者正确面对伤残，积极参与到术后生活中。④ 第4次干预: 通过心理剧的形式进行角色扮演，分析在特定情境下的自动情绪表达和思维模式，如在居家护理中常遇到的问题; 组织患者进行康复操、瑜伽等形体训练，减轻其自卑感，建立自信心。⑤ 第5次干预: 进行沟通训练，促进成员间情感交流，齐心协力、同舟共济、化解压力，引导成员学习情绪ABC理论并进行实践练习; 学会自我减压和情绪管理方法、沟通技巧，促进自我接纳。⑥ 第6次干预: 建立支持系统，促进成员之间的互助，寻找积极性的资源。邀请成功回归社会的乳腺癌根治术患者现身说法，使患者树立回归社会的勇气。同时布置作业，要求夫妻一起讨论日后如何实现双方都满意的性生活。⑦ 第7次干预: 将训练成果应用于不良心理的调节中。由患者自己讲解接受团体心理管理后心理调节计划和压力应对方式，包括如何主动管理、驾驭情绪。⑧ 第8次干预: 引导成员分享活动中学到的知识，回顾收获，畅谈训练中的感悟、收获和期望，互赠礼物。⑶ 质量控制。团体心理干预小组在统一的心理干预手册的指导下工作，实施标准化的心理干预。心理咨询师对团体心理干预中患者的想法进行监督，了解患者的心理走向，给予适宜指导。同时给予定期案例督导，保证每次实施团体干预的小组之间能够匹配和统一[5]。

1.3 观察指标

1.3.1 疾病的不确定感: 于干预前后采用疾病不确定感量表(MUIS)进行调查，该量表共包括复杂性、信息缺乏、不明确以及不可预测4个维度，各有8、7、13以及5个条目，共33个条目。每个条目根据程度的不同采用Likert 5级评分法(1～5分)，总分33～165分，分数越高表明患者的疾病不确定感越严重。该量表总体的内在一致性信度Cronbach′α系数为0.838。

1.3.2 心理困扰: 于干预前后采用中文版简明心境问卷调查表(BPOMS)进行调查[6]，该量表包括困惑、焦虑、抑郁、愤怒、疲劳及活力6个项目，共30个条目，每个条目采用5级评分法(0～4分，代表一点没有至非常明显)。前5项为负性心境，评分越高表示心理困扰越严重; 活力为正性心境，评分越高表示心理困扰越轻。心境困扰评分=负性心境评分-正性心境评分+100，评分越高表示心理困扰越严重。

1.3.3 上肢锻炼达优情况: 于患者出院时对其上肢锻炼达优情况进行统计[7], 按照与术前上举功能进行比较的差异分为优(<10 cm)、良(10～20 cm)、差(>20 cm)。

1.3.4 上肢水肿率: 统计患者术前及术后7～8 d患侧周长之差[8], 按照增加程度分为轻度水肿(<3 cm)、中度水肿(3～5 cm)、重度水肿(>5 cm)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 干预前后心理困扰水平比较

干预前, 2组患者的负性心境、正性心境、总分比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 干预后，观察组的负性心境、正性心境、总分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者干预前后心理困扰水平比较 分

2.2 干预前后疾病不确定感比较

干预前, 2组患者MUIS各项评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 干预后，观察组的不明确性、复杂性、不可预测、信息缺乏评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后疾病不确定感评分比较 分

2.3 上肢水肿率及上肢功能锻炼达优率比较

观察组术后上肢功能达优率高于对照组，上肢水肿率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者上肢水肿率及上肢功能锻炼达优率比较[n(%)]

3 讨 论

改良根治术是从传统乳腺癌根治术发展而来的新型术式，有效解决了传统根治术创伤大、恢复慢的缺点，但该术式需大范围切除乳腺组织，术后受乳房形态改变、疼痛、患肢水肿等因素的影响，患者会遭受严重的生理和心理折磨，不利于术后康复和预后质量的改善。尤其是手术对女性第二特征的破坏，使得极大多数患者表现为极度悲观、失望，甚至产生轻生念头。调查[9]显示，超过34%的乳腺癌根治术患者存在明显的心理障碍。心理困扰是由多种原因引起的心理、社会和/或精神方面不愉快的情感体验[10]。匡大林等[10]报道，心理困扰严重影响癌症患者的生活质量，其中女性、情绪问题是其独立风险因素。

为了减轻乳腺癌根治术患者术后的心理困扰，促进其顺利进行功能锻炼，加快术后康复，本研究对观察组患者实施了团体心理干预。结果表明，与采用常规心理干预的对照组相比，观察组患者干预后的疾病不确定性评分显著下降，而且心理困扰程度显著减轻(P<0.05)。疾病不确定感是指缺乏确定与疾病有关的事物的能力，其与患者的焦虑、抑郁情绪呈正相关[11], 是造成患者心理困扰的一个重要因素。团体心理干预除了重视心理干预外，还强调解决问题与培养能力并重，由相关专家为患者讲解术后康复的相关知识，促进患者对术后康复重要性的认识，知晓如何进行功能锻炼、预防上肢水肿以及应对术后形象改变问题，消除患者的信息缺乏，减轻患者的疾病不确定感。田琳琳等[12]研究显示，团体心理干预能减轻乳腺癌患者术后的心理痛苦，促进创伤后成长。陈显春等[13]报道，团体心理干预能够减轻乳腺癌改良根治术患者术后的病耻感，促进心理健康。孙丽媛等[14]认为，团体心理干预能够帮助乳腺癌手术患者走出心理误区。每个人的成长都离不开团体，在团体心理干预过程中，团员可从团体中寻求帮助，获得情感支持，减轻心理困扰，同时还能通过干预调整自身对事件的不良认知，将注意力转移到积极、乐观方面，在逆境中保持和发展好的心理，调节自我情绪。自信心训练、角色扮演以及建立支持系统等，可促进患者自我接纳，减轻心理负担，保持平和、愉快的心境。

本研究结果还显示，与对照组相比，观察组术后上肢功能达优率显著更高，上肢水肿率显著更低(P<0.05), 提示团体心理干预还在一定程度上改善了患者术后的上肢功能锻炼效果。上肢淋巴水肿为乳腺癌术后常见并发症，是影响患者生活质量的重要因素。调查[15]显示，乳腺癌术后上肢水肿的发生率为20%。缺乏对术后康复的正确认知、背负沉重的心理负担，均不利于患者术后功能锻炼。干预小组对患者进行团体式功能锻炼指导，在团体氛围下，同伴之间能够相互鼓励、督促，科学地进行上肢功能锻炼，促进肢体血液循环和淋巴循环，进而减少上肢水肿的发生。此外，团体心理干预中采用的正性引导方法，能够帮助患者建立合理认知，激发患者正性潜能，提高其对功能锻炼的重视程度。