硬膜外麻醉复合全身麻醉对结直肠癌腹腔镜根治术患者血流动力学、组织氧合及麻醉药物剂量的影响

金 曼, 云 军

(1. 陕西省结核病防治院 陕西省第五人民医院 手术室, 陕西 西安, 710100;2. 陕西省榆林市第三医院 麻醉科, 陕西 榆林, 719000)

目前，临床针对结直肠癌患者主要采用腹腔镜根治术治疗，通过根治性清除病灶及其周围淋巴结，可有效防止肿瘤细胞浸润或转移，显著降低疾病死亡率[1]。但腹腔镜手术中二氧化碳气腹可导致患者腹腔高压，影响血流动力学的稳定，易出现血压升高、心率增快或其他交感神经兴奋等表现，这可能是因为全身麻醉仅抑制了下丘脑到大脑皮层投射系统和大脑皮层边缘系统，并未有效阻断交感神经低级中枢传导[2-3]。此外，老年人作为结直肠癌的高发人群，对手术的耐受性较差，在交感神经兴奋状态下极易发生心脑血管事件[4], 这就决定了结直肠癌腹腔镜根治术麻醉存在更多限制与禁忌。硬膜外麻醉可有效阻断交感神经低级中枢传导，从而减轻术区疼痛及其他不良刺激，因此有学者[5]指出其或可有效缓解气腹所致的术中血流动力学改变。本研究观察硬膜外麻醉复合全身麻醉对结直肠癌腹腔镜根治术患者血流动力学、组织氧合及麻醉药物剂量的影响，为临床麻醉方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月—2019年8月行结直肠癌腹腔镜根治术治疗的88例患者为研究对象。纳入标准: ① 经病理检查确诊为结直肠癌; ② 美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级; ③ 患者知情同意。排除标准: ① 复发及非根治性手术; ② 结肠良性肿瘤或合并结肠炎性疾病; ③ 合并其他恶性肿瘤; ④ 肝肾功能障碍、凝血系统或自身免疫系统严重病变; ⑤ 术前精神疾病史或无法沟通者; ⑥ 麻醉禁忌证; ⑦ 患者或家属拒绝参与本研究。根据非随机临床同期对照研究及患者充分知情自愿原则，将患者分为观察组(硬膜外麻醉复合全身麻醉)和对照组(单纯全身麻醉)，每组44例。2组患者性别、年龄、体质量、ASA分级及手术时间等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 麻醉方法

术前常规禁食禁水，肠道准备。入室后开放外周静脉，常规监测心电图、脑电双频指数(BIS)、动脉血压(ABP)等。对照组麻醉诱导静脉滴注0.05 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业集团有限公司，国药准字H10980025)、0.50 μg/kg瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)、1.00 mg/kg丙泊酚(清远嘉博制药有限公司，国药准字H20051843)及0.15 mg/kg顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)，麻醉成功后行气管插管，维持机械通气，设置参数潮气量 8～10 mL/kg, 频率12～18次/min,1∶E=1∶2, 氧流量1.5 L/min。维持5～10 mg/kg丙泊酚持续泵注，间歇使用瑞芬太尼和顺阿曲库铵维持肌松。

观察组于右侧卧位下选择L2～3椎间隙行硬膜外穿刺，并向头端置管2～3 mL, 回抽无血后采用2%利多卡因(西安汉丰药业有限责任公司，国药准字H61023719)麻醉，首次给药3 mL, 15 min后观察确定麻醉平面在T8～L2, 确保无高位脊麻及手术范围被阻滞，术中追加2%利多卡因控制麻醉平面，麻醉诱导及维持同对照组。术中根据循环情况补液，对于血压波动超过基础值30%者辅以血管活性药物。采用硬膜外麻醉维持术后镇痛，待患者意识恢复清楚时方可拔出气管导管。

1.3 观察指标

① 观察和统计围术期各时点[入室后(T0)、气管插管后10 min(T1)、建立气腹后1 h(T2)、建立气腹后2 h(T3)、关闭气腹后10 min(T4)、拔管时(T5)]的血流动力学指标变化，包括平均动脉压(MAP)和心率(HR)。② T0、T2、T3、T5时点行动脉血气分析(T1和T4时点未行分析)，记录脉搏血氧饱和度(SpO2)和动脉血氧分压[p(O2)], 并计算肺内血分流率(QS/QT)。③ 记录并比较丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵等麻醉药物剂量及术后恢复情况(苏醒时间: 停药后至患者能按指令活动的时间; 拔管时间: 停药后至拔管时间)、患者不良反应发生率。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 血流动力学指标比较

与T0时点比较，对照组T1、T2、T4时点MAP显著降低(P<0.05), T2、T3、T5时点HR显著升高, T1、T4时点HR显著降低(P<0.05)。与T0时点比较，观察组T1、T2、T3、T4时点MAP显著降低(P<0.05); 观察组T1、T2、T3、T4时点HR显著降低, T5时点显著升高(P<0.05); 观察组T2、T3、T5时点MAP显著低于对照组, T2、T3时点HR显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期不同时点血流动力学指标比较

2.2 不同时点组织氧合指标比较

与T0时点比较, 2组T2、T3、T5时点QS/QT均显著升高(P<0.05), T2、T3、T5时点SpO2、p(O2)均显著降低(P<0.05); 观察组T2、T3、T5时点QS/QT显著低于对照组, SpO2、p(O2)显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者围术期不同时点组织氧合指标比较

2.3 麻醉药物剂量比较

观察组丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵等麻醉药物剂量均显著少于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者麻醉药物剂量比较

2.4 术后恢复情况比较

观察组苏醒时间、拔管时间分别为(10.85±3.78)、(18.76±7.24) min; 对照组分别为(15.33±5.26)、(25.55±10.37) min。观察组苏醒时间、拔管时间均显著短于对照组(P<0.05)。

2.5 不良反应发生率比较

观察组心动过缓1例，恶心呕吐3例，低血压2例，寒战2例; 对照组分别为2、3、3、3例。2组不良反应发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

全身麻醉是国内腹腔镜结直肠癌根治术中应用最广泛的麻醉方式，可作用于大脑皮层和皮质下中枢，阻断投射系统活动，麻醉效果可靠[6]。研究[7-8]表明，腹腔镜结直肠癌根治术的创伤可导致机体出现应激反应，如儿茶酚胺及皮质醇释放量异常增加等，可影响呼吸或循环系统的稳定，并导致炎性介质大量释放，造成氧化应激损伤及机体继发性损伤，而全身麻醉无法阻断局部手术刺激向中枢的传导过程，且麻醉苏醒时间较长，患者术后恢复情况并不理想[9-10]。建立气腹导致的腹腔压力增高又可刺激腹腔植物神经丛，增强交感神经兴奋，提高皮质下中枢活性，进一步导致儿茶酚胺等激素大量释放，并引起周围血管收缩，影响血流动力学稳定，导致机体代谢障碍[11]。

硬膜外麻醉可作用于外周神经，抑制下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴兴奋，阻断疼痛主要传入途径，减少疼痛刺激传入量，抑制有害刺激在中枢的次要传入途径。学者[12-13]证实，硬膜外麻醉复合全身麻醉可有效减轻应激反应，维持术中血流动力学稳定。本研究结果显示，观察组T2、T3、T5时点MAP显著低于对照组, T2、T3时点HR显著低于对照组，其原因可能在于硬膜外麻醉复合全身麻醉可在术中为患者提供良好的肌松和镇痛作用，有效控制刺激性信号的传导，手术环境更舒适，能更好地维持生理指标和机体内环境的稳定，保证组织器官得到更好的血流灌注。

此外，二氧化碳气腹导致的腹腔高压可使气压伤发生率明显升高，降低肺泡量，造成静脉血掺杂，增加肺内分流量，导致缺氧性肺损伤，影响组织氧合功能[14-15], 从而进一步影响机体能量的生成，导致代谢性酸中毒、细胞内外离子分布紊乱、氧自由基再灌注损伤等不良后果，最终造成心、脑、肺、肾等重要脏器功能损伤，对麻醉术中管理及患者生命体征造成影响[16]。QS/QT是指每分钟从右心排出的血中未经肺内氧合就直接进入左心与已氧合、动脉化的血相混合的量所占心排出量的比率，且血液中掺杂静脉血可导致SpO2、p(O2)降低，出现低氧血症[17-18]。本研究观察组T2、T3、T5时点QS/QT显著低于对照组, SpO2、p(O2)显著高于对照组，原因一方面是硬膜外麻醉复合全身麻醉可阻滞大部分的肺交感神经，使肺血管保持扩张，从而增加肺血流量; 另一方面是良好的肌松和镇痛效果也可改善患者肺通气功能，减少肺内血分流量，从而改善组织氧合功能。本研究还表明，观察组麻醉药物剂量显著低于对照组，苏醒时间、拔管时间均显著早于对照组，这与以往研究[19-21]结果一致，均认为单纯全身麻醉用药量大，患者代谢差，苏醒时间会更长，不利于患者恢复。硬膜外麻醉复合全身麻醉也并未增加不良反应的发生风险。

综上所述，硬膜外麻醉复合全身麻醉在结直肠癌腹腔镜根治术中可起到较好的麻醉效果，维持患者手术过程中的血流动力学稳定，明显改善组织氧合功能，保证良好的氧供需平衡，并相应减少麻醉药物的剂量，患者苏醒更快，能在清醒状态下拔管，更利于术后恢复。