神经电生理检查在急性面神经炎综合康复治疗预后评估中的应用价值

杨 帅, 张伟明, 王继先, 纵 亚, 牛传欣, 张 宏, 谢 青

(上海交通大学医学院附属瑞金医院 康复医学科, 上海, 200025)

面神经炎又称特发性面神经麻痹或Bell 麻痹，是最常见的面神经疾病。面神经炎可能由茎乳孔内面神经非特异性炎症引起，多在3 d左右达到高峰，早期判断面神经损伤程度，对预后做出准确评估，进行合理的康复治疗，可加快疾病恢复，减少并发症发生[1-3]。目前，面神经炎评价方法有功能量表评估、神经电生理检查及计算机评价系统等，各评估方法的侧重点不同，尚缺乏统一标准[4]。神经电生理检查技术的应用包括瞬目反射(BR)、面神经电图(ENoG)等的检测，能够辅助判断面神经损害的程度及范围。本研究选取74例急性面神经炎患者作为研究对象，进行BR及ENoG检测，探讨神经电生理检查技术在面神经炎康复治疗效果及预后评估中的价值，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年10月—2019年10月在本院康复医学科门诊就诊的74例面神经炎患者作为研究对象，男45例，女29例。纳入标准: ① 符合面神经炎的诊断标准; ② 年龄20～65岁，首次发病; ③发病时间不超过14 d。排除标准: ① 继发于其他疾病的面神经炎，如继发于多发性神经根炎、侵犯颞部的肿瘤、后颅窝病变、腮腺疾病、脑外伤以及中枢神经系统疾病等; ② 合并有糖尿病、心脑血管系统等严重原发性疾病者和精神病患者; ③ 无法配合完成肌电图检查及康复治疗者。

1.2 肌电图评估方法

所有患者在面神经炎急性期后(面神经炎发生7～14 d)进行肌电图检查。采用丹麦维迪公司Keypoint肌电诱发电位仪检测，室温保持在20～28 ℃, 患者闭目仰卧于检查床上，行BR及ENoG检查。① BR测定: 采用表面电极记录，记录电极置于眼轮匝肌下方，参考电极置于眼外眦，在双侧眶上裂位置刺激三叉神经眶上支，记录刺激同侧眼轮匝肌R1、R2波及对侧的R2′波，刺激强度为15～30 mA, 刺激脉宽0.1 ms, 重复刺激10次，分别记录双侧R1、R2及R2′波的出波情况及最短潜伏期。② ENoG测定: 采用表面电极记录，选定双侧面神经颞支、颧支、颊支为检测对象，通过耳后根茎乳孔处面神经进行超强刺激，观察双侧额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌的M波潜伏期及波幅变化情况。

评估标准采用按照崔丽英[5]标准。① BR异常判断标准: R1、R2、R2′潜伏期分别>11.8、34.4、34.6 ms; R1、R2、R2′潜伏期侧间差分别>2.0、3.6、4.0 ms; 未出波。至少符合1项即为异常。② ENoG异常判断标准: 健侧、患侧面神经在同等距离下比较M波潜伏期差大于0.5 ms, M波波幅差>50%, M波缺如或患侧潜伏期大于3.8 ms, 至少符合1项即为异常; 另外，同一患者患侧额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌任何一M波异常即为异常。

1.3 康复综合治疗方法

参照《中国特发性面神经麻痹诊治指南》[6]对入组患者实施综合康复治疗。

药物治疗: 急性期应用糖皮质激素泼尼松30～60 mg/d, 分3次口服，连用7 d, 之后逐步减量至停用；维生素 B1片10 mg, 3次/d, 口服; 甲钴胺0.5 mg, 3次/d, 口服。

康复治疗: (1) 面瘫急性期(发病1～2周内)予以理疗消炎镇痛。① 微波治疗: 应用ME-8150型微波治疗仪(日本)，波长12.24 cm, 辐射器直径12 cm, 无热量，置于患侧乳突区及耳屏前下方 (面神经总干及分支处)治疗, 10 min/次; ② 激光治疗: 应用双波长光纤半导体激光治疗仪(上海)，波长、输出功率为810 nm、1 000 mW及650 nm、80 mW, 聚焦光斑直径5 mm, 分别照射患侧耳前后的乳突面神经出口及分支部位，每次照射8 min。上述治疗每天1次。(2) 进入亚急性期/恢复期(病程>2周)后，患者面神经炎症肿胀情况改善，则开始进行功能训练以恢复面肌功能。① 电疗: 采用ECM-99IB型电脑中频治疗仪(北京)，工作频率为2 kHz, 调制频率为1～50 Hz, 调制波形为指数波的处方，刺激量为耐受量，电极片分别置于患侧面部表情肌，每部位每次治疗20 min。② 手法推拿治疗: 按摩时沿面部肌肉方向，动作轻柔, 10 min/次, 2次/d, 随病情恢复可逐渐加大力度和延长治疗时间。③ 面肌功能训练: 患者取仰卧位，进行闭眼、抬眉、耸鼻、撅嘴、露齿、鼓腮、吹口哨、笑脸等动作训练，根据患者情况分别采用被动-助力运动至主动-抗阻练习及协调性训练，每个动作5～10次为1组，每次训练3～5组, 20 min/次。

1.4 评价方法

在康复治疗前及治疗3个月后，采用House-Brackmann面神经分级法(HB分级)对入组患者进行面神经功能评估。康复效果评判标准: 按照HB分级由轻至重依次分为6级(Ⅰ级～Ⅵ级)。痊愈, HB分级Ⅰ级; 好转, HB分级Ⅱ级; 效果差或无效, HB分级≥Ⅲ级。治疗有效率=(痊愈患者数+好转患者数)/入组患者总数×100%。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 患者基本资料及康复治疗有效率

74例面神经炎患者经康复治疗3个月后，有64例面神经功能恢复良好，康复治疗总有效率为86.49%。将患者按年龄、性别、患病侧及初始HB分级分别进行分组，组间康复有效率差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 74例患者基本资料及康复治疗效果比较[n(%)]

2.2 BR患侧与健侧各波潜伏期比较

患侧R1、R2、R2′波均存在未出波情况，而健侧各波正常引出。患侧出波者R1、R2、R2′波的潜伏期均异常，各波潜伏期较健侧潜伏期延长，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 患侧与健侧BR各波潜伏期比较

2.3 BR出波情况与康复治疗有效率的关系

根据刺激患侧时患侧R1、R2 波以及刺激健侧时患侧R2′波的出波情况，将患者分为全出波组、部分出波组和全未出波组，康复治疗3个月后，3组康复治疗有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不同患侧BR出波情况组的康复治疗有效率比较[n(%)]

2.4 ENoG波幅下降幅度与康复治疗有效率的关系

在面部记录到3处(额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌)患侧M 波较健侧下降幅度最大者为观察值，其中最小下降幅度5.1%, 最大下降幅度98.8%。根据波幅下降程度，将患者分为明显下降组(较健侧下降>80%)、中度下降组(较健侧下降50%～80%)、轻度下降组(较健侧下降<50%), 治疗3个月后，明显下降组的康复治疗有效率低于轻度下降组、中度下降组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 不同患侧ENoG波幅下降幅度组的康复治疗有效率比较[n(%)]

3 讨 论

面神经炎为原因不明的急性单侧周围性面神经麻痹，可能与病毒感染、缺血或免疫反应等因素有关。面神经管内神经发生肿胀变性，早期病变为水肿和脱髓鞘，严重者则发生轴突变性。轻中度损伤患者大多可痊愈，预后良好，而重度损伤患者则恢复困难，部分可遗留面肌运动障碍或面肌痉挛、抽搐等表现。患者在面神经炎急性期接受药物治疗及物理因子治疗，可有效控制炎症水平，减轻神经水肿程度及受压状况等; 面部手法治疗结合功能训练，可改善患者面神经所支配的面部肌肉的微循环，促进新陈代谢，恢复面肌功能，在一定程度上缩短病程，减少并发症的发生。Monini S等[1]对严重面神经炎患者进行随机对照研究，认为激素治疗结合康复治疗可使患者疾病好转概率提升，缩短恢复时间。面神经炎损伤程度是影响患者功能预后的重要因素，早期作出准确的预后判断，对于疾病的恢复非常重要。神经电生理检查可定量评估神经变性程度，快速、客观地反映肌肉神经功能状态，对面神经炎的诊断和预后判断具有重要意义[7-9]。

BR是刺激三叉神经眶上支，经脑干传入中枢，最终由面神经传出的一种脑干反射，其中R1波是一种少突触反射，由三叉神经眼支传入至三叉神经主核，经面神经核传出至面神经，而R2、R2′波是三叉神经和双侧面神经的多突触反射，反映轴突的传导时间、中间神经元的兴奋性、突触传递的延搁时间。因此, BR可反映面神经全长的运动传导功能，当面神经轻度受损或损伤恢复时，可表现为R1、R2、R2′波的潜伏期延长和波幅下降，受损严重时出现反应电位完全消失，即未出波。关于BR对面神经炎程度判断及预后评估的参考价值，各学者意见不一。陈兰等[10]报道，在面神经炎发病4 d内ENoG异常率约为30%, 而BR异常率达100%, 表明BR是早期诊断面神经炎的敏感指标。Hah Y M等[11]对129例面神经炎患者进行HB分级及肌电图检查，发现BR消失与面神经功能恢复不全显著相关，认为BR可作为评估面神经炎预后的良好指标。本研究74例患者BR检测患侧全部异常，均表现为传出型障碍，出现潜伏期延长或未出波，而健侧均无异常，综合康复治疗后，面神经炎早期BR检测不同出波情况组间的康复疗效无显著差异，提示BR在急性面神经炎评估方面有较高的敏感度，但对康复治疗效果及预后评估的价值不高。戴晓蓉等[12]对109 例急性期周围性面神经麻痹患者进行BR检测，发现预后好组与预后差组无显著差异，认为BR各波消失不能作为判断预后的电生理指标，与本研究结论一致。BR异常主要是由髓鞘水肿变性导致，面神经炎时髓鞘与轴索损伤程度有一致性，可作为预后评估的间接指标。另有研究[13]提示，预后与被观察对象的检测时间有关，发病2周以上仍未检测到R1、R2波，提示预后不良; 但在第3～4 周能检测到R2波的患者，完全恢复者较多。

ENoG是对面神经出茎乳孔位置进行电刺激，从其周围支支配的面部肌记录肌肉的复合动作电位来判断损伤程度的检查方法。ENoG可定量评估面神经变性的程度，其波幅大小与健存神经纤维数有关。Khedr E M等[14]对59例急性面神经炎患者进行肌电图检查，发现额肌的ENoG退变低于50%的患者恢复较好(78.9% vs. 47.8%), 故认为ENoG退变情况对预后功能恢复有良好的预测作用。本研究中，波幅明显下降组康复治疗有效率为76.92%，显著低于轻度下降组、中度下降组(P<0.05)，提示ENoG波幅下降对康复疗效及预后判断有指导意义。但ENoG的评估准确度与检查时机密切相关。研究[15]表明，在急性面神经炎发生后7 d内检查ENoG组与正常组比较，差异无统计学意义。分析原因，神经纤维在面神经管内发生损伤，神经由近端向远端发生华勒变性，完全变性需要约1周时间，且ENoG测定的是茎乳孔外面神经功能，对于茎乳孔内面神经传导阻滞，早期ENoG可无异常。因此，急性期内行ENoG检查对面神经的早期损伤程度无法作出客观评估，对早期诊断面神经炎价值不大，临床多应用发病3周时的ENoG结果判断面瘫患者预后。本研究在患者面神经炎发生7～14 d时进行ENoG检查发现，波幅明显下降组的康复治疗有效率显著低于轻度下降组、中度下降组，提示ENoG具有预后评估价值。

综上所述，神经电生理检查对急性面神经炎患者的诊治具有指导意义，在面神经炎急性期，患侧BR均出现异常，故BR可作为客观、敏感的早期诊断指标; ENoG检测，患侧M波波幅下降幅度与康复治疗有效率相关，波幅下降幅度越大，康复治疗效果越差，故其可客观评估面神经炎患者康复治疗的预后情况。但神经电生理检查结果的准确性与检查介入时机关系密切，临床应用时需结合患者发病时间及其他临床评估结果综合分析。