CAR-T治疗淋巴瘤的护理研究进展

孙萍萍 曾庆美 马红梅

【摘 要】：嵌合抗原受体修饰T细胞（ChimericantigenreceptorTcell，CAR-T）是一种过继免疫细胞治疗技术，这种治疗手段近年来在临床取得了一定的效果，因此也有一些文献对CAR-T治疗淋巴瘤的护理进行探索。本文通过对近年来相关文献进行综述，介绍了CAR-T技术的发展情况，从CAR-T治疗淋巴瘤的预处理化护理、细胞回输过程中的护理、并发症护理、心理护理等不同方面探讨了CAR-T治疗淋巴瘤的护理，认为只有从全方面掌握CAR-T可能对患者造成的影响，才能够更好的制定护理方案，改善患者的预后。

【关键词】：嵌合抗原受体修饰T细胞;淋巴瘤;过继免疫细胞治疗技术;护理

Abstract： chimeric antigen receptor T cell （car-t） is a kind of adoptive immunocell therapy technology. In recent years， this treatment method has achieved certain effect in clinic， so there are also some literatures to explore the nursing of car-t in the treatment of lymphoma. This paper introduces the development of car-t technology by summarizing the related literature in recent years. It discusses the nursing of car-t in the treatment of lymphoma from different aspects such as pretreatment nursing， nursing in the process of cell transfusion， complication nursing and psychological nursing. It is believed that only mastering the influence of car-t on patients from all aspects can we make a better plan Nursing plan to improve the prognosis of patients.

Keywords： chimeric antigen receptor modified T cell; lymphoma; adoptive immunotherapy; nursing

【中圖分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）08-24--01

发生于淋巴造血协同的恶性肿瘤被称为淋巴瘤，患者以无痛性淋巴结肿大为主要临床表现，全身各个组织器官均可以发作[1]，有关淋巴瘤的治疗一直在不断的探索。嵌合抗原受体修饰T（CAR-T）细胞是一种过继免疫细胞治疗技术，将患者的T细胞进行加工并表达相关嵌合抗原受体后回输至患者体内，使其对抗原相关肿瘤细胞进行杀伤[2]。这种治疗手段近年来在临床取得了一定的效果，因此也有一些文献对CAR-T治疗淋巴瘤的护理进行探索。本文对近年来相关文献进行综述，进而探讨相关的护理研究进展。

1 CAR-T技术的发展

CAR-T细胞由胞外抗原结合区、跨膜区一级胞内信号转导区组成。其跨膜区由同源或者异源的CD3、CD8、CD28等二聚体膜蛋白组成，通过与内源性T细胞抗原受体的相互作用所产生的细胞促进T细胞的活化，进而增强其抗肿瘤作用。至今在研究层面的CAR-T技术已经发展到第4代，但是随着更多的细胞因素分泌，患者体内所发生的免疫反应也更为剧烈，因此在安全性和有效性的方面考虑，目前主要在临床上应用的CAR-T技术为第二代。

CAR-T虽然已经证明为一种治疗淋巴瘤的有效方法，但是仍然面临着诸多挑战。CAR-T的毒副作用就成为临床应用中的一个问题。治疗过程中已经报道的副作用包括感染、发热、焦虑、乏力等，严重的毒副作用包括神经毒性、急性呼吸窘迫综合征、肿瘤裂解综合征等。而细胞因子释放综合征（CRS）更是在几乎所有的使用CAR-T质量的患者中均有不同程度的发生。因此如何对CAR-T治疗淋巴瘤患者进行护理，减少或者减轻毒副作用是护理学中一直在研究的课题。

2 CAR-T治疗淋巴瘤的护理研究

2.1 CAR-T治疗淋巴瘤的预处理化护理

CAR-T治疗前通常会给予化疗控制肿瘤负荷，以便CAR-T细胞更好的发挥抗肿瘤效果[3]。但是化疗抑制骨髓造血和免疫功能，因此会出现感染等并发症。在这一阶段应该注意对患者周围环境的消毒，并培养患者的无菌意识。患者入住层流床，戴口罩，保持口腔清洁，经常刷牙，注意饮食卫生，日2次消毒皮肤，保持个人卫生，同时护理人员要严格执行无菌操作。患者应该卧床休息，保证营养供应，

2.2 CAR-T细胞回输过程中的护理

首先对患者进行碱化处理，口服碳酸氢钠片或者静点碳酸氢钠以预防溶血，给予盐酸异丙嗪注射液预防过敏的发生，肝功能正常患者使用乙酰氨基酚以控制发热。准备好抢救用品。细胞回输前先给予100ml0.9%氯化钠注射液湿润输液管路，更换CAR-T细胞封装袋回输细胞。回输时前5min采用30滴/min输注，如果没有不良反应则增加速度，所有细胞在15min内回输完毕，使用生理盐水对输液袋进行冲洗从而保证全部细胞输入患者体内。

2.3 CAR-T治疗并发症护理

CRS是CAR-T治疗中最为常见的并发症，几乎在每例患者治疗过程中均能发现如果不能及时控制可能会危及患者生命。因此在细胞回输过程中密切观察患者的生命体征变化，观察是否有高热、恶心、头痛、呼吸急促等不良反应出现，如果出现及时给予对症治疗。胡雁[4]等对12例复发难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤患者进行CAR-T免疫治疗，监测发现12例患者在回输CAR-T细胞过程中病情比较平稳，但是在回输6h内12名患者均出现不同程度发热，持续24-48h。给予对症处理后生命体征均回复正常。

肿瘤溶解综合征（TLS）是以高尿酸血症、高磷血症、高钾血症、低钙血症为特征的并发症，患者以离子紊乱为特征，少数患者可发展成为急性肾衰、严重的心律失常甚至弥散性血管内凝血（DIC），导致患者死亡。因此患者CAR-T治疗后每天需要复查血尿常规、肝肾功能、电解质等指标。对于血尿酸升高的患者可水化或者碱化尿液，通过饮食和非布司他等药物进行干预。高钾血症患者可给予降钾处理[5]。

循环呼吸系统功能障碍护理。患者发生CRS后可能导致血管的内皮通透性增大，血管内的液体向组织间隙渗出，进而出现低血压、肺水肿等情况。因此CAR-T过程中应予以鼻导管吸氧，流量为3L/min，根據SpO2调节氧流量，如果SpO2不能维持，在将氧流量调节至5L/min，并改用面罩吸氧，防止鼻导管对鼻黏膜的损伤[6]。根据患者血压情况调节升压药物的静点速度，记录患者的出入量，维持患者的体液平衡。如果患者出现呼吸急促、喘憋、面色阀杆、心率异常等情况应考虑肺渗漏和出血的可能，保持患者的呼吸道通常，必要时给予气管插管，使用呼吸机，给予强心、利尿、抗感染、纠正凝血障碍等治疗手段。

神经系统症状。部分患者CAR-T治疗后出现癫痫发作、胡言乱语、幻视等神经系统症状[9]。因此在CAR-T治疗后每隔8h应进行认知功能检测，一旦出现问题及时给予干预。患者创办应准备压舌板、镇静药物。一旦发作应迅速控制，减少脑部损伤，保持气管通常。

2.4 心理护理

心理护理已经成为临床护理工作中的重点内容，心理护理的作用也已经被临床工作所证实[10]。CAR-T治疗虽然作用已经被证实，但是患者对新兴的技术即抱有较高的期待，同时也会有恐惧和不确定，因此患者会出现焦虑、紧张等不良情绪。尤其是出现并发症时患者的这些情绪更为严重，因此应注意对患者的心理护理，以便使患者能够情绪平静，更好的配合治疗。

3 小结

CAR-T细胞治疗对淋巴瘤的疗效已经被临床所肯定，但是该治疗方法的风险和副作用也是临床所需要重视的问题。护理工作在减少CAR-T细胞治疗的毒副作用对患者身体造成影响中起到了重要的作用。因此从CAR-T细胞治疗前的护理、CAR-T细胞回输中的护理到后续并发症的护理均需要大量的临床工作，甚至包括了患者的心理状态的护理。只有从全方面掌握CAR-T可能对患者造成的影响，才能够更好的制定护理方案，改善患者的预后。

参考文献

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胡雁，濮益琴.复发难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤患者行CAR-T细胞免疫治疗的护理[J].中西医结合护理，2019，5（6）：123-125.

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