弥漫大B细胞淋巴瘤并发肿瘤溶解综合征1例的护理

应严慈

【摘 要】：总结1例（后腹膜）弥漫大B细胞淋巴瘤化疗后并发肿瘤溶解综合征的护理。予以吸氧、心电监护，监测血糖及血象，予以抗感染、CRRT治疗后患者抢救成功，病情稳定后出院。

【关键词】：淋巴瘤;肿瘤溶解综合征;护理;CRRT

【中图分类号】R572【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）08-24--02

肿瘤溶解综合征是指肿瘤细胞在大剂量敏感化疗后，短期内大量溶解，释放细胞内代谢产物，引起以高尿酸血症、高血钾、高血磷、低血钙和急性肾衰竭为主要变现的一组临床综合征【1】。一般发生在化疗后1-7天，此时肿瘤细胞溶解达到高峰，当其分解产物超过肾脏的排泄能力和肝脏的代谢能力时，就会发生一系列的代谢异常和电解质紊乱。

1 病例简介

患者，女，77岁，因“腹胀2月余”入院，患者2月余前出现腹胀，伴腹围进行性增大，伴咳嗽。半月余前腹围迅速增大，伴腹胀加重明显，伴咳嗽。我院查上腹部增强CT提示左肾上极巨大团块影，恶性肿瘤考虑，淋巴瘤可能，与左侧肾上腺、胃壁及脾脏分界不清，左肾静脉及脾静脉受累，伴后腹膜淋巴结肿大，大网膜及腹膜多发转移或侵犯，少量腹水，拟“肾上腺肿瘤”收住入院。患者既往有高血压病史20余年，贝尼地平每天一片血压控制可，有慢性支气管炎4余年。于2019-6-27行穿刺活检，病理示：（后腹膜）高级别B细胞淋巴瘤，考虑弥漫大B细胞淋巴瘤，排除禁忌症后于2019-7-6行R-COP化疗（利妥昔单针600mgd1、环磷酰胺针1000mgd1、长春地辛针3mgd1、泼尼松片35mg口服每日三次d1-5）辅以护胃止吐水化碱化等支持治疗，化疗后第3天出现乏力、胸闷气急，浮肿明显，少尿、嗜睡、氧饱和度降低至86%，血常规：白细胞计数11.6x10^9/L，血红蛋白81g/L，血小板计数104x10^9/L;生化：钾6.16mmol/L，钙1.26mmol/L，肌酐311μmol/L。考虑肿瘤溶解综合征，予面罩吸氧、以呋塞米利尿，5%葡萄糖注射液、胰岛素4U静脉滴注及50%葡萄糖注射液、胰岛素6U静脉注射排钾、心电监护等处理，并请ICU及肾内科会诊，当日转至ICU行CRRT治疗。2019-7-17肌酐及血钾正常，血流动力学稳定，予拔除血透管，转专科继续治疗。

2 观察與护理

2.1 及时有效处理病情变化 患者主诉胸闷，立即汇报医生予以心电监护，吸氧，保持呼吸道通畅，根据监测患者氧饱和和呼吸情况，调整氧流量及给氧方式，根据医嘱监测血气分析报告。严密观察患者的生命体征及神志的改变。

2.2 高血钾护理及观察胰岛素的副反应 持续心电监护，关注心电图变化（高血钾症心电图T波高尖，P-R间期延长，P波下降或消失，QRS波加宽，ST段升高），患者表现感觉异常，表情淡漠，意识模糊;微循环障碍，皮肤苍白，发冷，血压低。密切关注血钾变化，为保证测得血钾结果无误，我们避免在输液侧肢体抽取血标本。为患者开通两路静脉通路，以达到补液加缓慢静脉注射排钾治疗同步。因使用胰岛素使钾离子进入细胞内再强迫利尿使其排除体外，因此应观察有无心慌、出冷汗、面色苍白等，并及时调整药量。

2.3 低钙血症的护理低钙血症常出现肌肉强行痉挛和强直、恶心、呕吐等，严重者可加重心肌损害。应密切观察患者尿液情况，如出现尿液混浊或结晶，及时报告医生。出现抽搐时立即让患者平卧、头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，必要时齿间放置压舌板防止舌咬伤。保护好抽搐关节和皮肤，避免强行按压肢体，注意安全，避免坠床，必要时拉上床挡，加强陪护管理

2.4 高尿酸血症及急性肾功能不全的护理 高尿酸血症是肿瘤治疗过程中最常见的并发症，由于化疗后肿瘤细胞连续破坏释放的大量核酸分解，使血尿酸生成大大增加，过多的尿酸结晶导致尿路阻塞、少尿及急性肾功能不全[2]。该患者肌酐311μmol/L，出现少尿、浮肿，我们应严密观察尿量，防止尿酸性肾病发生，鼓励患者多饮水，增加静脉输液量，每日液体总量不少于3000ml，严密监测输液速度，在水化、碱化尿液过程中监测血气分析结果，防止酸碱平衡紊乱，准确记录尿量，关注进出量、尿色及患者全身水肿情况。必要时及早进行CRRT治疗。

3 讨论

肿瘤溶解综合征的发病率虽然很低，但其死亡率很高[3]。作为肿瘤专科护理人员，我们要掌握肿瘤溶解综合征的发生机制和临床表现，警惕病人的主诉，关注各项化验指标，熟知电解质紊乱时的临床表现，针对性的观察及及时实施对症治疗，从而保证患者安全、顺利地度过危险期，这样才能更有效救治病人。

参考文献

俎云芬，张秀英.急性肿瘤溶解综合征诊断与治疗[J].中国肿瘤临床杂志，2004，31（6）：354—356.

葛云云，费孝淑.急性肿瘤溶解综合征的预防及护理进展口].护理研究，2004，18（8）：1338.

邓红梅，魏立，孙爱华.急性淋巴细胞白血病合并急性肿瘤溶解综合征的护理1例口]，实用护理杂志，2003，19（10）：53.