秦州区社区慢性病人群健康管理现况研究

刘毓巧 裴瑜玲 程颖 董壮飞 杨晓宇

【摘 要】目的：通过对秦州区2017年城市社区卫生服务中心管理的社区居民建档率、高血压患病率、糖尿病患病率与乡镇卫生院和全区水平的比较，探讨社区卫生服务机构间管理差距，探寻社区卫生管理工作中的薄弱环节和重点人群服务需求，为今后工作目标提供依据。方法：采用单纯随机抽样和pearson卡方检验。结果：秦州区社区卫生服务机构之间慢性病患者健康管理发展不均衡。中城街道社区卫生服务中心社区居民建档率、高血压患病率、糖尿病患病率与全区、城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院比较均有统计学差异（P<0.05）。结论：社区卫生服务机构服务能力建设和地方医保配套政策的支持，是吸引社区居民积极参与国家基本公共卫生服务项目的有效措施;国家慢性病患者管理网络平台建设，可促进各级医院HIS系统对接，落实患者双向转诊，旨在提高社区居民慢性病患者规范管理率。

【关键词】

社区;慢性病人群;健康管理;现况研究

随着国家对社区卫生专业技术人员培养力度逐年加大，社区卫生服务队伍壮大的同时队伍素质也不断提高。自2016年开始秦州区社区卫生服务机构组建家庭医生服务团队，通过各种方法推行家庭医生签约服务，社区居民对家庭医生签约服务有了初步认识。在家庭医生团队的不懈努力下，城市社区居民逐渐能够接受家庭医生团队的上门服务和健康教育，医患逐渐建立起相互信任的合约关系。随着老年人管理率提高，慢性病患者健康管理率也稳步提高。社区居民参与国家基本公共卫生服务项目的意识大大提高。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象来源于2017年秦州区中城街道社区卫生服务中心慢性病患者健康管理信息资料、秦州区卫生计生局慢性病患者健康管理统计资料。

1.2 方法

采用单纯随机抽样，把9个城市社区卫生服务中心进行编号，随机抽取其中一个记为城市，把16个乡镇卫生院进行编号，随机抽取一个记为农村，中城街道社区卫生服务中心标记为中城。记录中城、城市和农村辖区社区居民建档率、高血压、糖尿病患病率，并与全区水平进行比较。

1.3 统计学方法

利用SPSS 20.0软件处理数据，计数资料[n（%）]行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 记录中城、城市、农村和全区慢性病人群基本情况

2017年秦州区城市、农村各社区卫生服务机构慢性病患者健康管理发展不均衡。详见表1。

2.2 比较中城和城市建档率、高血压、糖尿病患病率

中城的社区居民建档率（91.67%）、高血压患病率（8.33%）、糖尿病患病率（2.77%）均高于城市社区居民建档率（87.41%）、高血压患病率（4.75%）、糖尿病患病率（1.50%），有统计学差异（P<0.05）。详见表2。

2.3 比较中城和农村建档率、高血压、糖尿病患病率

中城的社区居民建档率（91.67%）、高血压患病率（8.33%）、均低于农村居民建档率（98.59%）和高血压患病率（11.58%），中城的社区居民糖尿病患病率（2.77%）高于农村社区居民糖尿病患病率（1.81%），有统计学差异（P<0.05）。详见表3。

2.3 比较中城和全区建档率、高血压、糖尿病患病率

中城的社区居民建档率（91.67%）低于全区社区居民建档率（93.1%），高血压患病率（8.33%）、糖尿病患病率（2.77%）均高于全区居民高血压患病率（6.55%）和糖尿病患病率（1.34%），有统计学差异（P<0.0001）。详见表4。

3 讨论

秦州区社区卫生服务机构间慢性病患者健康管理发展不均衡，慢性病健康管理服务存在差距[1]。农村社区卫生服务机构服务居民相对固定，医患关系易于建立。城市居民人户分离现象普遍，慢性病患者健康管理存在一定難度。秦州区社区居民高血压患病率高于天水市平均水平（5.67%）[2]，低于全国平均水平（25.2%）[3]，秦州区糖尿病患病率低于天水市平均水平（1.49%），低于全国平均水平（11%）[4]，分析原因如下：

1）双向转诊工作制度落实不到位。城区二三级综合医院较多，社区居民大多选择上级医院诊治，确诊患者不能通过双向转诊下转社区卫生服务机构。社区卫生服务机构通过家庭医生签约服务团队挨家挨户入户给社区居民健康体检筛查、采集居民患病信息、发现慢性病患者登记并纳入慢性病患者健康管理。2）社区卫生服务机构的服务能力有限，不能满足社区居民的需求。城区社区卫生服务机构无床位无住院条件，卫生技术人员配置不足，药品品种少，品规单一，辅助检查要借助于上级医院，不够便捷。社区居民对社区卫生服务中心信任度不高。3）慢性病患者在社区卫生服务机构可享受国家的医保惠民政策有限。慢性病特殊门诊设置在二三级医院，患者只能舍近求远到二三级医院去开药。零差率药品销售不能吸引社区居民走进社区卫生服务机构。4）社区慢性病患者健康管理对疾病的控制发挥有效的作用[5]。社区居民通过家庭医生签约服务，接受健康教育相关知识，普遍提高了对疾病的认识，提高了慢性病患者健康管理率和疾病控制率。

综上，国家慢性病管理网络建设需要方便群众，整合全国各家医院HIS系统，上下级医院利用网络平台，通过出入院自动实现双向转诊。通过上下级医院HIS系统患者流转，让社区卫生服务机构及时掌握居民健康信息，落实随访工作。

参考文献

[1] 李园，任多富，丁萍飞，等.中国8省（自治区）高血压和2型糖尿病患者健康管理服务实施现状[J].中华流行病学杂志，2014，35（01）：35-39.

[2] 刘芳，姜桂花.天水市7县区慢性病管理现状分析[J].中国初级卫生保健，2016，30（08）：48-49.

[3] 刘青青，李丽琪，冯玫.我国高血压管理与防控：任重而道远[J].中华高血压杂志，2017，25（08）：705-708.

[4] 毕宇芳.糖尿病及并发症的危险因素和精准预防研究现状[J].内科理论与实践，2019，14（03）：141-143.

[5] 万鹏，张莉，王艳婷，等.健康管理对老年轻中度高血压治疗依从性和生活质量的影响效果[J].中国临床保健杂志，2014，17（04）：346-348.