提升病房智慧结算率的实践与探讨

□ 蔡田恬 CAI Tian-tian 林敏 LIN Min 郑韵 ZHENG Yun 季聪华 JI Cong-hua 卢汉体 LU Han-ti 唐杭琴 TANG Hang-qin 陆婉敏 LU Wan-min 俞国红 YU Guo-hong 何文燕 HE Wen-yan 谢升阳 XIE Sheng-yang 施政 SHI Zheng

随着人民群众对医疗健康服务要求的提升，医疗服务效率与质量已成为民众关注的重点。《浙江省医疗卫生服务领域深化“最多跑一次”改革行动方案》(浙政办发〔2018〕45号)[1]推出了“三优化、三推广、三做实、一发展”十大举措，着力缓解城市大医院看病难、看病烦及基层医疗服务能力弱等问题[2]，其中“提高病房智慧结算率”是十大举措“付费更便捷”中的一项重要指标，也是浙江省中医医院等级评审标准(2019版)二类指标中的重点工作要求。

“病房智慧结算”是指患者出院时利用信息化手段非人工结算，包括：床边结算、自助机结算、护士站结算、手机结算。其中自助机和手机结算需要患者自行操作，统称自助结算；床边结算和护士站结算依赖于护士和收费处人员，统称病区(床边)结算。智慧结算极大地方便了患者出院结算，无需集中到人工窗口办理。从深层意义来说，提高病房智慧结算率，可以确保患者出、入院的顺畅，从而提高医院床位周转率和患者满意度。

六西格玛管理强调流程的设计与改进，对数据与信息进行统计分析，找出制约质量提升的缺陷，提升需求者的满意度，被认为是现代有效的质量管理工具[3-9]。笔者尝试采用六西格玛管理法用于病房智慧结算率的管理，取得了较好的效果。

资料与方法

1.资料。我院拥有病区42个，日均出院患者200余人次，入院准备中心高峰时段出、入院患者等候时间较长。2018年5月，我院按照浙江省卫健委提出的“最多跑一次”号召，在各病区增加了多种智慧结算方式，有病区（床边）结算包括：床边结算、护士站结算；还有自助结算包括：自助机结算、手机结算。实现了病房智慧结算从“无”到“有”的转变。

实施病房智慧结算3个季度后，质量管理部发现病房智慧结算率始终未能突破20%，较省级其他医院进展缓慢。2019年4月，质量管理部联合财务部、护理部、信息部，采用六西格玛管理法的5个阶段，即定义(Define)、测量(Measure)、分析(Analyze)、改进(Improve)、控制(Control)[10-11]，利用医院信息系统，提取病房智慧结算开展以来的结算数据，对多种结算数据进行分析，找到制约智慧结算指标提升的原因。

2.方法

2.1 定义。根据浙江省医疗卫生“最多跑一次”改革数据填报要求：(1)病房智慧结算率=病房智慧结算笔数/病房结算总笔数×100%；(2)病房结算总笔数=出院缴费结算总笔数(住院费预缴需剔除)；(3)病房智慧结算总笔数=病区(床边)结算笔数+病房自助结算笔数；(4)病区(床边)结算笔数=病区内通过移动结算车(床边)、护士站(同楼层)等进行结算的总笔数(住院楼缴费窗口进行缴费结算的不属于病区结算)；(5)病房自助结算笔数=患者通过自助机和手机端进行结算的总笔数。

2.2 测量。(1)项目实施前：收集2018年7月至2019年3月的病房结算总笔数、病房智慧结算总笔数等数据，以月为单位，对现状进行分析。(2)项目实施后：收集2019年4月到2019年8月的病房结算总笔数、病房智慧结算总笔数等数据，以月为单位，对项目实施前后情况进行比较。

2.3 分析。开始实施病房智慧结算以后，智慧结算率从2.95%提升到17.56%，但一直未能突破20%。质量管理部联合信息部、护理部、财务部的负责人及相关人员，采用头脑风暴法对涉及的几种智慧结算方式进行现场调查、征求患者和一线工作人员的意见，从人、机、物、环、法5个方面进行鱼骨图分析，见图1。

图1 病房智慧结算率影响因素

2.3.1 人：患者方面：(1)患者对新事物的接受程度欠佳，不擅长自行摸索自助机、手机端的结算功能，如长期安排志愿者进行指导会大大提高人力成本，故推广智慧结算中的自助机、手机结算模式非常困难；(2)拟次日出院的患者出院时间不可控。患者需要花大量时间等待出院带药。因病区药房为住院患者调配药品和出院患者带药的工作均在接收医嘱后执行，而医生开具医嘱均在每日上午查房后，导致病区药房日常调配药品工作和调配出院带药工作均集中在上午，故出院患者等候出院带药时间过长，易产生焦虑情绪。无论是人工结算还是智慧结算均须在所有医嘱执行完毕，患者取得出院带药后才能进行。智慧结算中护士站、床边结算模式需要护士、收费处人员帮助办理。人工结算是患者直接到一楼窗口自行办理。受到出院带药等药的焦虑情绪影响，患者一旦拿到药品，往往选择直接到人工窗口进行出院结算，而不愿意留在原地二次等待，故人工结算方式的选择远高于智慧结算。护士方面：(1)在护士站结算依赖于护士站的计算机及护理人员操作，繁忙的护理工作影响其对额外工作的积极性；(2)患者出院时间的不确定性影响护士对工作的合理安排，无法做到及时到位进行患者出院结算工作。收费人员方面：(1)患者出院时间的不确定性导致收费人员无法预料哪个病区、哪个时段有患者出院，容易出现两种极端情况，一是盲目穿梭于各个病区，长时间空跑，没有一位患者需要结算；二是得到通知前往一个病区进行结算，结算完成后，转到另一个病区，而后又转回前一个病区，在几个病区之间循环往复，消耗了大量的时间，降低了工作效率；(2)收费人员的工作绩效与实际收费次数有关，与工作时间无关。因此，影响了收费人员的工作积极性。

2.3.2 机：住院楼每一层有两个病区，每个病区有一台自助结算机供该楼层患者使用，因机器数量较少，且距离某些病房较远，又未配备志愿者，所以使用率较低。每个病区护士站有一台计算机可供结算，但需要护理人员操作，患者不可自行操作。

2.3.3 物：出院医嘱流程不顺畅导致出院带药医嘱到达不及时，患者等待出院带药时间过长，有时甚至延误至下午出院，造成患者预期与实际不符。

2.3.4 环：住院环境嘈杂，不如家里舒适，尽早康复回家是患者的迫切需求。

2.3.5 法：新的结算方式未与绩效分配方案相匹配。

2.4 改进。对病房智慧结算率影响因素进行分析，发现关键因素为“出院患者的出院时间不可控”和“智慧结算工作人员积极性不高”。前者造成护士和收费人员忙碌无为，护士站结算、床边结算响应不及时，导致患者的预期与实际不符，增加各方人员的焦虑情绪，易产生医患矛盾。后者则严重影响病房智慧结算率和患者满意度，且两者互为因果关系。

“出院患者的出院时间不可控”主要是因为医嘱开具时间均在上午查房后，无法实现提前开具，故需要优化该流程，将原有“今结账今出院”改为“明结账明出院”(以下简称明结明出)，两种模式出院流程见图2。

图2 两种结算出院流程

为推广“明结明出”流程，医院建立绩效考核机制，鼓励各个医疗组积极执行，提前一天为“明出院”患者开具出院带药等医嘱。财务部、护士站也提前安排工作，为患者办理结账，推动床边结算和护士站结算工作的开展。

2.5 控制。通过流程改造，建立绩效考核方案，使医、护、收费人员及患者四方都可有计划地安排第二日出院流程，提高了各方对智慧结算工作的积极性，从而提高了病房智慧结算率。同时，由于提前知晓哪些患者第二天出院，可为入院准备中心提供更为准确的信息(出院患者病区及床位)，方便在入院准备中心预约的患者能更快捷地办理入院手续，提高床位周转率和患者满意度。

3.统计学方法。采用SPSS22.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率和百分比表示，比较采用χ2检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

医院对117个医疗组进行“明结明出”流程的宣教与指导，引导医生正确使用该流程，确保患者高效出院。同时，建立竞争机制，根据各医疗组工作开展情况，给予一定的奖励或处罚。由于前期各医疗组对“明结明出”流程接受度不高，我们以各医疗组“明结明出”流程使用比例≥40%和≤5%为标准进行奖惩，即凡是“明结明出”流程使用比例达到40%及以上的医疗组就给予奖金奖励，而5%以下则扣除一定奖金。经过一段时间的推行，得到奖励的医疗组数量不断增加，说明越来越多的医疗组认识到“明结明出”流程带来的便捷。

随着“明结明出”流程得到推广，有效地推动了护理和收费处工作的有序性，再辅以绩效考核机制，调动了护理和收费处人员的工作积极性，病房智慧结算率明显提高。2018年7月—8月，病房智慧结算率分别为2.95%和6.57%，而2019年7月—8月，病房智慧结算率分别为37.73%和32.91%，较去年同期提高26%以上。且项目实施前后，病房智慧结算率差异比较具有统计学意义(p＜0.05)。见表1。

讨论

表1 项目实施前后病房智慧结算情况

1.优化流程，节约成本。六西格玛管理法强调“提供服务”核心意识，将“事实和数据”作为管理的驱动力，关注过程管理等细节[12]。该项目利用六西格玛管理法，优化出院患者医嘱流程，找到原有流程不顺畅的原因，建立两种模式的出院流程，将次日出院患者的出院带药等候时间提前到前一日，减少患者无效等待时间。同时，提高护士和收费人员的“患者出院结算”响应度，能够以最快的速度到达护士站/病区为患者办理出院结算，大大节约了时间成本。

2.建立绩效考核和竞争机制。以“患者为中心”为出发点，建立医疗组间的竞争机制，激励医生执行“明结明出”工作流程。通过新流程的应用使护理和收费人员提前知晓出院患者情况并做好准备，而建立绩效考核机制，提高了护士和收费人员智慧结算工作的积极性，工作效率大幅提升，病房智慧结算工作进入良性循环。

综上，六西格玛管理法作为一种综合性质量管理方法，对需要多部门协作的管理活动非常适用，尤其对流程的优化改造起到重要作用。其关注患者需求，以患者满意为目标，对医院质量管理工作很有帮助。如何将其与医院管理活动有机融合，值得我们继续探索和思考。