应用精益管理方法提高日间手术管理能力的实践与探讨

□ 王敏霞 WANG Min-xia 项海飞 XIANG Hai-fei 王飞 WANG Fei 陈姬雅 CHEN Ji-ya*

日间手术是指患者入院、手术、出院在24～48小时内完成的手术，不包括门诊手术和急诊手术[1]。1909年，James Nicoll首次报道了有关小儿日间手术(AmbulatorySurgery) 的应用[2]。目前，部分欧美发达国家日间手术比例已经占到了所有择期手术的80%[3]。我国日间手术起步较晚，从2001年开始内地实施日间手术，目前部分日间手术开展较成熟的医院日间手术占择期手术比例已达25%左右[4]。2015年6月我院开始开展日间手术，但占比低，截至2017年6月日间手术占比为7.71%，患者满意度为73.15%。针对此问题，我们采用精益管理的方法进行整改，收到实效。

研究内容与方法

本项目采用六西格玛管理方法：定义(Define)、测量(Measure)、分析(Analyze)、改进(Im-prove)和控制(Control)五步法，从质量关键点(Critical-to-quality，CTQ)入手，查找和分析现有流程及影响质量的关键因素，制定相应的改善措施[5]。

1.定义阶段(Define)。本阶段确定范围与目标，成立项目组，确定项目组成员职责。项目范围：《浙江省人力资源和社会保障厅浙江省卫生和计划生育委员会关于开展日间手术医保结算试点工作的通知》(浙人社发〔2017〕48号)中的158个日间手术病种。项目目标：结合恩泽医疗中心(集团)年度目标要求设定，截至2017年12月日间手术达2500例以上，占比达30%以上。

2.测量阶段(Measure)。此阶段主要从手术室手麻系统数据导出，统计分析2017年1月—6月医院日间手术的分布、可实施日间手术比例，确定改善的重点科室及重点病种，调查结果如下：

2.1日间手术分布现状。2017年1月—6月医院择期手术开展例次为月平均1165例，日间手术共1295例，月平均开展221例，占比18.96%，剔除门诊手术，实际占比为7.71%；涉及64个术种，占比最高的是包皮环切术31.3%，术种结构不合理。

2.2 可实施日间手术比例。按照浙江省推荐的158个日间手术病种，统计2017年1月—6月医院适宜日间手术的患者7370例，适宜日间手术占比53.95%，有很大的改善空间。

2.3 确定实施日间手术重点科室。根据日间手术适宜病种(浙江省推荐的158个日间手术病种)的科室分布及开展情况进行分析，确定重点科室为泌尿科、甲乳科、手足外科、妇科，确定重点病种为乳房良性肿物切除、半月板修补术、胆囊切除术、经支撑喉镜声带肿物切除术、宫腔镜检查、经输尿管镜支架置入或更换术。

2.4 倾听一线声音，查找问题。项目组成员走访现场绘制现状流程图，见图1。记录缺陷，访谈外科医生，听取患者意见，初步找出流程中与医疗质量、患者安全、成本控制相悖的环节，制定理想流程图，见图2。

图1 日间手术诊疗现状流程

图2 日间手术诊疗理想流程

3.分析阶段(Analyze)。根据测量结果分析2017年1月—6月数据、访谈结果、现场流程跟踪，将日间手术现状流程图与理想流程图进行对比，采用5W法查找缺陷的根因，确定主要根因：(1)人。医生对纳入日间手术管理的病种和要求不清楚。患者对日间手术服务能力与质量表示担忧。(2)机。信息化系统功能落后，与流程需求的矛盾，人工操作环节多，工作效率不高。日间手术预约随机性大，患者往返跑动次数多。(3)法。风险评估未实施(患者及医生资质准入、院前及麻醉评估等)，缺乏日间手术质量管理标准与制度。(4)料。随访制度不完善，医生担心患者出院后的安全。与日间手术相关的各部门职责分工不明确。(5)测。患者体验缺乏动态测量，日间手术开展的实况无法及时了解。

4.改进阶段(Im-prove)。实施精益管理消除浪费[5]。针对主要根因，项目组成员群策群力，采用甘特图的方式推进各项改进工作：

4.1 基于医院目前情况，确定首批日间手术病种。建立项目改善小组，组长由分管院长牵头，组员包括：医务部、护理部、手术部、麻醉科、信息中心、住院管理中心和日间手术病区的骨干。共召开了六次协调会，与各临床专科的科主任现场进行沟通，确定适合医院目前开展的日间手术病种81个。在医院内网上通知，对于不能纳入的病种，相关科室做出原因说明。

4.2 借力信息系统，进行防呆设置。(1)医生为患者开具住院证时，录入入院诊断，信息系统自动匹配到日间手术管理平台，同时必须输入完整的手术方式及手术名称。(2)实施门诊病历、麻醉评估单、检查检验单、住院病历、手术安排表等信息化，达到住院管理中心、麻醉科、门诊医生站、住院医生站、日间病区、手术室等部门间信息互通，减少人工操作，提高工作效率。

4.3 日间手术流程再造及管理模式优化。(1)结合医院诊疗现状，充分考虑日间手术患者的需求，合理设置及优化日间手术患者的诊疗流程，见图3。确保门诊医师、手术医师、病房医师、麻醉医师、病房护士、随访护士及住院管理中心护士的密切无缝隙配合。同时，保证门诊、检查、评估、麻醉访视、手术、围手术期的照护及随访等各诊疗环节的连续性和信息传递的真实性。(2)采取术前检查、麻醉会诊前移至门诊完成。(3)构建电子化麻醉访视单，麻醉评估实施分级管理，资料录入共享，保障患者安全。(4)构建网络视频会诊平台，患者自主选择线上视频会诊或线下面对面评估。2017年12月网络视频会诊71例，占比17.66%，麻醉评估覆盖率达100%，减少因非计划停刀导致的患者多次往返。(5)日间手术患者实施集中宣教和分时段入院，入院出院手续分开办理，根据麻醉方式、疾病病种分区域收治等措施，并不断完善信息系统。

图3 优化后日间手术诊疗流程

4.4 日间手术流程管理制度化标准化。(1)三个准入制度：由医务部确定手术医生、麻醉医生及患者的准入制度；(2)四次评估制度：严格入院评估、麻醉评估、出复苏室评估和离院评估制度；(3)服务及操作流程规范化标准化，包括：术前准备、术后护理、康复及离院的规范化操作，入院宣教、术前宣教、术后宣教及出院前宣教的标准化；(4)制定应急预案，包括住院期间应急预案及出院后应急预案；(5)日间手术需要多学科、多团队合作，包括临床医生团队、麻醉医生团队、手术部团队、住院管理中心团队、日间病区团队、康复治疗师团队。重新规范、明确责任，并将责任落实到每一环节和岗位，各部门各司其职，相互协作。(6)推广临床路径在日间手术管理中的应用。包括：护理、医嘱、手术方式及麻醉方式的路径化管理。

4.5 日间手术随访个性化与路径化。由病区护士对所有出院患者进行2～4次的随访，随访阳性的患者通过信息系统提交到医生工作站，手术医生进行后续跟踪，形成闭环管理，保障出院后患者安全。截至2017年12月随访路径病种已开展12种，随访率达到99.61%。

4.6 日间手术质控常态化，保障患者安全。(1)医疗质量和安全性是日间手术成功开展的基石[6]。患者安全始终是医院管理的核心。严格执行医院的核心制度，包括手术核查制度、手术标识制度、手术室与病区护士交接制度、围手术期管理制度等。(2)建立日间手术质量评价标准，科室每月评估，医院每季度评估。(3)年初医院制定科室关键绩效指标(KPI)，内容包括：爽约率、死亡率、转科率、非计划停刀率、24小时出院率、延迟出院率、非计划再入院率及随访完成率。通过以目标责任书的形式与科主任、护士长进行现场签约，科室每日及每月自查，以战略墙的形式进行可视化管理，并不断改进与优化。

4.7 构建日间手术可持续开展的长效机制。(1)加强与各科室之间的沟通与协调，适时适度扩大日间手术服务范围和数量，缓解专科病房的压力及患者等待时间。(2)探索新的绩效模式，制定日间手术绩效分配比例，提高医师积极性，未按要求实施者按奖金的50%发放或结合相对权重值(RW值)取消发放。(3)日间手术工作量及患者的住院天数同时纳入手术者所在科室绩效考核，进行双重绩效管理，以推动日间手术的全面展开和持续发展。

5.控制阶段(Control)。监控措施实施情况、总结反馈问题，优化日间手术流程。每日监控日间手术占比，并在微信群内公布按手术名称可纳入但未纳入日间手术的情况，外科医生可提出异议。每月监控住院时间、平均住院费用等，跟踪流程，发现问题，持续改进。

6.评价指标

6.1 流程优化前后，日间手术相关指标。日间手术相关指标包括：日间手术占比、住院时间(天)、住院平均费用。日间手术占比=日间手术患者总例数/同期择期手术患者总例数×100%。

6.2 流程优化前后，患者就医体验满意度。采用自行编制的患者就医体验满意度调查问卷，共计22个项目，包括办理入院时的体验1项、住院治疗阶段的体验11项、医院服务工作的体验6项、办理出院手续的体验4项。采取10分制评分，每项计1～10分。总分=各项目评分之和/22，总分≥8分为非常满意，6～7分为满意，＜6分为不满意。患者就医体验满意度= (非常满意例数+满意例数)/患者总例数×100%。

7.统计学方法。采用SPSS13.0软件进行统计分析，计数资料用率和百分比表示，比较采用χ2检验。计量资料用(±s)表示，比较采用t检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.流程优化前后，日间手术相关指标比较。在流程优化6个月时，于2017年12月对数据进行采集。日间手术占比由优化前的7.71%提高至31.78%；以宫腔镜下子宫内膜息肉切术为例，住院时间从优化前的3.35天下降到优化后1.14天，住院平均费用从6143元降到5156元，优化后住院时间较优化前明显缩短，住院平均费用较优化前明显降低；比较差异均有统计学意义(p＜0.05)。见表1。

表1 日间手术相关指标

2.患者就医体验满意度比较。流程优化后，患者就医体验满意度明显高于优化前，差异具有统计学意义(p＜0.05)。见表2。

表2 患者就医体验满意度

讨论

实施精益管理项目的效益主要体现在社会效益和经济效益两个方面：经济效益方面，缩短了患者住院时间，减少了平均住院费用及其他隐性成本，如护理费、住宿费、陪护饮食费及可能发生感染的费用。社会效益方面，围绕“以患者为中心”的宗旨，体现“以人为本”的人文关怀，降低了医院运行成本，提升了医疗质量和管理效率，提高了患者就医体验满意度，促进了跨科室的通力合作，凝练了团队精神，最终提高了医院的社会声誉，增强了医院核心竞争力[6]。此项目贯彻精益管理理念，用更少的投入(人力、设备、时间、空间)来做更多的事情，以满足客户的需求[7]。对医院管理者而言，最大的挑战是从患者的需求出发，在降低成本的同时提供同质化的服务，提高患者的就医体验满意度。

小结和思考

此项目实施精益管理，优化流程，提高了日间手术医疗资源的利用率。通过日间手术信息化、路径化、规范化、标准化、流程优化、随访系统精细化及质量控制常态化等措施，提高日间手术占比，加快日间手术周转、减少患者住院时间，降低平均住院费用，保障患者的安全。项目实施后期，项目组将对现有的日间手术服务流程继续进行优化与再造，如基于信息系统的开发与完善，构建日间手术大数据库；探索“互联网+医疗服务”模式，充分利用App、微信等技术，为患者提供更好的服务和院外支持。精益管理一直在路上，我们将继续开展精益管理，为广大患者提供更好的医疗服务。