加味牵正散治疗贲门失弛缓症的临床观察※

李宝乐,任顺平,李小叶,李 娜

(山西中医药大学附属医院,山西 太原030024)

贲门失弛缓症(achalasia,AC)是一种少见的原发性食管运动障碍性疾病,临床表现为轻度吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流及误吸等[1]。随着食管测压及24 h p H值测定等诊断方法的普及,AC的确诊率逐渐升高[2]。由于该病的病因及发病机制仍未明确,目前多以西医对症治疗以缓解临床症状,具有难治性、易复发、病程长的特点。任顺平主任从医多年,临床经验丰富,提出从风论治AC,认为脾虚生风、夹痰阻络是该病的关键病机,运用牵正散加理气化痰之品治疗AC疗效确切。本研究主要观察加味牵正散治疗AC的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年1月至2019年8月在山西中医药大学附属医院治疗的30例AC患者,按照随机数字表法分为对照组和治疗组,每组15例。对照组男8例,女7例;平均年龄(45.1±10.8)岁;平均贲门失弛缓症临床症状评分系统(Eckardt)评分[3]为(6.05±1.53)分,临床症状分级(0级0～1分,Ⅰ级2～3分,Ⅱ级4～6分,Ⅲ级＞6分)：Ⅰ级2例,Ⅱ级10例,Ⅲ级3例。治疗组男6例,女9例;平均年龄(48.9±9.3)岁;平均Eckardt评分为(6.53±1.41)分,临床症状分级：Ⅰ级3例,Ⅱ级9例,Ⅲ级3例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 ①消化道钡餐造影检查提示贲门上食管腔扩张,下段食管腔呈漏斗状,边缘类似鸟嘴(特异度75%)。②胃镜检查提示食管腔近贲门处扩张,食管内混有食物残渣或潴留液,食管壁有轮状收缩环、贲门口闭合紧闭、内镜充气不开放等改变,而加压后内镜即可顺利通过至胃腔内。符合上述1项诊断标准即可确诊。

1.3 纳入标准 ①有典型临床症状,经消化道钡餐造影或胃镜检查确诊为AC。②年龄18～70岁,性别不限。③患者了解本研究内容,且签署知情同意书,并有一定的阅读能力。

1.4 排除标准 ①确诊为食管狭窄及恶性肿瘤等,出现相似症状者。②存在严重肝肾疾病、心血管疾病、血液病或恶性肿瘤者。③精神病或智力、语言障碍者。④妊娠或哺乳期者。⑤对本研究所用药物过敏者。⑥在研究过程中需要口服感冒药物、抗生素等其他药物者。

2 治疗方法

2.1 对照组 选用与治疗组药物颜色、气味、味觉相似的颗粒剂模拟药物治疗,模拟药物成分以淀粉为主,包装相同,每次冲服1包,早晚饭前各服1次。治疗4周。

2.2 治疗组 给予加味牵正散颗粒治疗(由山西中医药大学附属医院中药房制备),处方：白附片、全蝎、焦槟榔各6 g,僵蚕5 g,地龙、蜈蚣各3 g,威灵仙、代赭石各15 g,旋覆花、神曲各10 g,莱菔子9 g。每次冲服1包,早晚饭前各服1次。治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 ①贲门失弛缓症临床症状评分系统(Eckardt)评分。该评分评价患者的临床症状缓解程度,统计治疗有效例数。治疗后Eckardt评分≤3分为治疗有效,否则为治疗无效。②吞咽困难程度。采用Stroller分级评价患者的吞咽困难程度,0级：无吞咽苦难;Ⅰ级：进食固体食物受阻;Ⅱ级：进食半流质饮食受阻;Ⅲ级：进食流质饮食受阻;Ⅳ级：饮水困难[4]。③临床疗效。显效：贲门口直径增加20～25 mm,无吞咽困难或吞咽困难程度减轻≥2级;有效：贲门口直径增加10～20 mm,吞咽困难程度减轻1级;无效：吞咽困难无改善或加重。④治疗前后分别测量患者的食管下括约肌静息压(LESP)、食管下括约肌松弛压(LESRP),计算食管下括约肌松弛率(LESRR)。

3.2 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以例(%)表示,采用Fisher检验;等级资料采用Ridit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)Eckardt评分比较 治疗后,治疗组Eckardt评分较治疗前降低,差异有统计学意义(P＜0.05);对照组Eckardt评分与治疗前比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。对照组治疗有效1例,治疗组治疗有效6例。见表1。

表1 两组贲门失弛缓症患者治疗前后贲门失弛缓症临床症状评分系统评分比较(分,±s)

表1 两组贲门失弛缓症患者治疗前后贲门失弛缓症临床症状评分系统评分比较(分,±s)

注：与本组治疗前比较,△P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 15 6.53±1.41 5.13±0.85△对照组 15 6.05±1.53 5.86±1.13

(2)Stroller分级情况比较 见表2。

表2 两组贲门失弛缓症患者治疗前后Stroller分级情况比较(例)

(3)临床疗效比较 根据Stroller分级情况评价临床疗效：治疗组显效1例,有效7例,无效7例;对照组显效0例,有效1例,无效14例。两组总有效率比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。

(4)LESP、LESRP及LESRR比较 治疗后,治疗组LESP、LESRP均较治疗前降低,LESRR较治疗前升高,但差异均无统计学意义(P＞0.05);对照组上述指标与治疗前比较无明显变化。治疗后,两组各项指标比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组贲门失弛缓症患者治疗前后食管下括约肌静息压、食管下括约肌松弛压及食管下括约肌松弛率比较(±s)

表3 两组贲门失弛缓症患者治疗前后食管下括约肌静息压、食管下括约肌松弛压及食管下括约肌松弛率比较(±s)

注：1 mm Hg＝0.133 kPa。

组别 例数 时间 LESP(mm Hg)LESRP(mm Hg)LESRR(%)治疗组 15 治疗前 55.91±8.33 14.57±5.84 46.46±7.26治疗后 49.24±12.35 11.89±6.28 53.22±8.64对照组 15 治疗前 56.32±9.98 15.11±5.27 47.64±8.25治疗后 54.86±11.63 15.34±7.52 48.25±6.67

4 讨论

AC又称为贲门痉挛、巨食管,是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所导致的食管功能障碍,可引起食管下端括约肌弛缓不全,使食物无法顺利通过而滞留,从而逐渐使食管张力、蠕动降低及食管扩张的一种疾病。本科室近年来引进荷兰MMS公司食管压力检测仪及胃食管p H测定仪,提高了AC的临床确诊率。目前,以经口内镜下肌切开术(POEM)为代表的各种微创手术能迅速解决AC的临床症状,但并发症较多。中医将AC归为“反胃”“食管痹”等范畴,采用中医整脊、中成药、针刺、耳穴等方法治疗,均取得一定疗效[5]。本研究从风论治AC是基于中医基础理论的治法创新。任顺平主任认为该病为风邪作祟,患者脾胃虚弱,脾虚生风,内风动越,责于贲门,可导致食管正常蠕动消失,引发AC。

牵正散出自《杨氏家藏方》,由白附子、僵蚕、全蝎组成,具有祛风、化痰、通络、镇痉止痛之功。其中白附子祛风化痰,为君药;全蝎、僵蚕祛风止痉,全蝎长于通络,僵蚕有化痰之功,共为臣药。根据AC患者的症状特点,在牵正散基础上加用蜈蚣、威灵仙、旋覆花、地龙、代赭石、莱菔子、神曲、焦槟榔,其中蜈蚣辛温走窜,与地龙配伍加强息风镇痉之功;威灵仙善治骨鲠喉,祛风通络,有通行十二经之功,亦为臣药;旋覆花、代赭石理气降逆,共为佐药;莱菔子、神曲、焦槟榔理气化痰,共为使药。全方共奏祛风通络、化痰降逆之功,可有效缓解AC患者的临床症状。

本研究结果显示,采用加味牵正散治疗AC,在降低患者Eckardt评分、改善吞咽困难等方面取得一定的疗效,但两组LESP、LESRP及LESRR治疗前后比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),笔者分析可能与本研究治疗疗程不足有关。根据任顺平主任的临床病例记载,从风论治AC多在治疗6～10周有明显效果[6]。因此,在以后研究中,应延长治疗疗程,以更准确地评价临床疗效。而对加味牵正散中单味中药提取物的药理研究,也是今后研究的方向。