社区老年人STEADI跌倒防范策略的实施

袁佑芳，丁福，李亚玲

跌倒不仅会造成老年人日常活动能力下降、致伤致残致死等后果，还会显著增加医疗卫生负担[1]。筛查跌倒的风险因素，针对已识别的风险采取相应的措施是目前预防社区老年人跌倒的有效干预策略[2]。美国CDC研发并推荐实施预防老年人意外、死亡、伤害(Stopping Elderly Accidents，Deaths & Injuries，STEADI)[3]工具包，制定了筛查-评估-分层级干预的跌倒防范策略，强调应让老年人进行跌倒风险的自我筛查，提出应对老年人足问题进行评估和干预[4-5]。但STEADI并未提供具体的筛查方案，所推荐的足问题干预策略也比较粗略[6]。鉴此，本研究团队在遵循STEADI跌倒防范策略的基础上，自制老年人足部问题检查清单和老年人常见足部问题图册，对社区老年人跌倒风险、足问题等进行筛查，针对筛查结果进行跌倒分层级和足问题干预，以有效降低社区老年人跌倒发生率。

1 对象与方法

1.1对象 2019年1～4月，经重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审批同意(批准文号为2019-084)后，课题组采取多阶段整群随机抽样方法在重庆市主城9个区中随机抽取1个区，然后从该区中随机抽取1个社区的老年人作为研究对象。纳入标准:①年龄≥60岁，居住本社区≥1年；②沟通理解能力正常；③自愿参加本研究。排除标准:①长期卧床；②认知障碍；③长期使用轮椅。共纳入老年人894人，其中男366人，女528人；年龄60～96(72.3±7.1)岁；文化程度为小学以下192人，初中294人，高中或中专236人，大专以上172人；独居64人。

1.2方法

1.2.1筛查方法

筛查内容包括社区老年人跌倒风险、跌倒发生情况及足部问题。

1.2.1.1筛查工具 采用STEADI工具包推荐的《老年人跌倒自评风险量表》筛查老年人跌倒风险和跌倒情况，该量表包含12个条目，总分14分，≥4分被认为存在跌倒风险。课题组前期研究证实该量表适合于我国社区老年人跌倒风险自评[7]。采用STEADI推荐的起立行走计时(TUG)测试老年人的步态、平衡和力量。课题组基于文献查阅及老年临床护理实践经验编制老年人足部问题检查清单和老年人足部问题图册，图册涵盖了老年人常见的足皮肤、趾甲、足结构问题的所有临床图例。

1.2.1.2筛查方法 由4名老年专科护士及2名社区卫生服务中心工作人员(主治医生和主管护师各1名)负责筛查，研究者对其进行跌倒和足问题筛查培训与考核。考核合格后，由其在社区卫生服务中心门诊指导老年人进行跌倒风险自评，同时筛查者询问老年人以下3个问题：最近1年是否有跌倒？站立或行走时是否感觉不稳定？是否害怕跌倒？如自评得分≥4分或其中任一问题回答为“是”，则需由筛查者评估测试老年人步态、力量和平衡。老年人均重复测试3次取平均值，每次测试中间休息1 min。同时，筛查者对照足问题检查清单和足问题图册评估老年人的双足。

1.2.1.3跌倒风险分级 STEADI将老年人跌倒风险自评得分、TUG测试结果和跌倒情况结合，对老年人跌倒风险进行分级[3]。为方便快速分级，研究者经整理归类形成老年人跌倒风险分级表，见表1。

表1 老年人跌倒风险分级表

1.2.2干预方法

1.2.2.1协助社区卫生服务中心建立跌倒防范机制 ①为存在跌倒风险的老年人建档。②培训社区医护人员，内容包括跌倒风险筛查方法、如何指导老年人使用《老年人跌倒风险自评量表》进行跌倒风险自评等；跌倒防范技能；跌倒预防资源整合利用；跌倒健康教育项目的设计等。③制定社区老年人跌倒风险筛查及干预流程。④赠送社区老年人跌倒防范手册、宣传海报。⑤与研究者所在医院的老年病科结成联盟，老年病科跌倒防范团队成员定期到社区进行跌倒防范工作指导。

1.2.2.2组建跌倒干预跨专业团队 团队成员包括骨科医生(专科方向为足部矫形治疗)、康复技师、老年专科护士、老年科医生、社区医生、社区护士及护理研究生各1名。骨科医生负责足部问题诊断、治疗方案的制定。老年科医生和社区医生负责药物调整及其他可能增加跌倒风险症状的处理。康复技师负责运动锻炼方案的制定、足部矫形器具的选择或制作。其余人员负责干预措施的落实及随访，老年专科护士还承担项目各方的协调、社区医护人员培训、社区防跌倒指导等工作。

1.2.2.3跌倒分层级干预 ①低风险者：由社区医生建档，包括老年人基本信息、跌倒风险评估等级、干预计划等；社区医生评估老年人的用药，决定是否取消不必要的药物，是否需要补钙和维生素D等；鼓励老年人选择自己喜欢的运动方式来维持平衡和力量；每年由专科医生检查一次视力和足；指导老年人从防滑、增加房间照明、安装安全把手等方面改善居家环境，穿合适的裤子和鞋。②中风险者：在低风险干预措施基础上，由三甲医院老年科跌倒团队医生和社区医生一起联合评估老年人的用药情况，根据用药数量及种类、药物不良反应与跌倒的关系调整药物；研究团队医护人员教会老年人通过椅子上升运动[5]来锻炼下肢力量，增加大腿和臀部的肌力，每天3次，每次10～15组动作。③高风险者：在中风险干预措施基础上，教会老年人监测和管理体位性低血压的方法；联合医生解决容易引起跌倒的症状，如夜尿增多、视力减退、关节疼痛、下肢乏力、头晕等；康复师评估老年人体能情况，如体能允许，即采用椅子上升运动进行锻炼，频次及组数根据老年人具体情况制定；如不允许，则由康复师根据实际评估结果为老年人量身定制锻炼方案。老年人运动时，需由家属或照顾者陪同。

1.2.2.4足问题干预 ①足部结构畸形：由团队中的骨科医生诊断足结构畸形及严重程度，分别采取针对性的器具矫形治疗、训练或手术。②足部疼痛：由骨科医生明确足部疼痛的原因并对症处理，如疼痛由其他疾病引起，则介绍到相应专科治疗。③足踝锻炼：每周3次，每次30 min，或3次/d，每次10～15 min。④鞋类选择：教会老年人选择较软、合脚、宽头、低跟、防滑鞋。⑤足部自检：教会老年人或其照顾者在每日洗脚后，进行足部检查。

1.2.2.5随访 将以上跌倒分层级干预及足问题干预措施制成清单格式汇总，形成《社区老年人跌倒防范手册》赠予老年人，方便其记录跌倒防范措施执行情况。干预周期内，每月由老年专科护士通过电话了解老年人跌倒防范措施执行情况，对于执行差的老年人必要时由社区医护人员进行家访督促其执行计划。

1.2.3评价方法 ①跌倒发生率。统计干预前1年及干预后6个月跌倒发生率，跌倒发生率=跌倒发生人数/筛查或随访总人数×100%。②足部问题患病率=患足部问题的人数/总筛查人数×100%。③跌倒干预措施执行率=执行至少一种居家干预措施人数/有效随访人数×100%。

1.2.4统计学方法 采用SPSS21.0软件进行秩和检验、χ2检验或Fisher确切概率法，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1老年人跌倒风险筛查情况 894名老年人中，跌倒风险等级为低风险705人(78.9%)，中风险175人(19.6%)，高风险14人(1.6%)；近1年发生跌倒者135人(15.1%)，其中低风险90人(12.8%)，中风险31人(17.7%)，高风险14人(100%)。发生1次跌倒116人(85.9%)，多次跌倒19人(14.1%)。64人(7.2%)存在步态平衡异常。不同特征老年人跌倒风险等级比较，见表2。

表2 不同特征老年人跌倒风险等级比较 人

2.2不同跌倒风险等级老人足部问题分布情况 894名老年人中，790人(88.4%)有足部问题，其中存在与跌倒密切相关的足部疼痛或足部结构问题者333人(42.2%)。有足部疼痛问题的老年人96人(10.7%)、有足部结构问题的老年人298人(33.3%)(包括拇外翻274人，小趾畸形83人，其他足部结构问题10人)。不同跌倒风险等级老年人足部问题分布情况，见表3。

表3 不同跌倒风险等级社区老年人足部问题比较 人

2.3干预前后老年人跌倒情况对比 干预后有818名老年人(低风险653人，中风险151人，高风险14人)接受电话随访，共51人(6.2%)发生跌倒，其中低风险32人(4.9%)，中风险17人(11.3%)，高风险2人(14.3%)。干预前后各风险等级老年人跌倒发生情况比较，见表4。

表4 干预前后各风险等级老年人跌倒发生情况比较 人

2.4老年人跌倒预防措施落实情况 共602名老年人完成6次随访，有效随访率67.3%。有效随访的老年人中，第1个月仅有306人(50.8%)执行了1种跌倒及足部问题干预措施，第2个月有324人(53.8%)，第3个月405人(67.3%)，第4个月415人(68.9%)，第5个月408人(67.8%)，第6个月424人(70.4%)。

3 讨论

3.1STEADI跌倒防范策略有助于降低社区老年人跌倒发生率 老年人跌倒是多因素综合累加的不良结果。本研究遵循STEADI筛查-评估-干预的跌倒防范策略，针对社区老年人的跌倒风险进行分层级、跨专业干预，使研究对象的跌倒总发生率及低风险和高风险老年人跌倒发生率显著低于干预前(P<0.05，P<0.01)，这与国外同类研究结果类似[8]。STEADI工具包具有整合性、适用的广泛性、激励性、经济性等特点[9]，能有效筛查社区老年人的各种跌倒风险并进行分级，并提出针对性、叠代性的干预策略。尤其STEADI让老年人参与自己的跌倒风险评估，利于提高其对跌倒风险的认识，主动参与跌倒防范。本研究中，老年人跌倒防范措施的执行率从干预初期的50.8%上升至后期的70.4%。国外研究发现，通过参与STEADI项目，老年人出院后主动通过定期锻炼、定期检查视力及整理家庭环境等来降低跌倒风险[10]。

3.2基于STEADI跌倒防范策略的跌倒干预方案应具体化STEADI虽然确立了筛查-评估-分级干预的跌倒防范策略，但其分级干预措施多为指导性措施，如检视老年人用药、干预足问题等，但并未细化到如何检视老年人用药，怎样干预足问题，需要研究者对跌倒防范措施进行细化，使其具体可执行。本研究团队自制了足部筛查工具和足部问题图册对老年人足问题进行筛查和评估，同时联合骨科医生和康复师进行个性化干预，并采用椅子上升运动锻炼老年人的肌力和平衡力，明确不同风险老年人药物检视调整的负责人等。这一系列措施弥补了STEADI分级干预措施的不足，使跌倒防范目标得以实现。

3.3在跌倒防范中应重视对足问题的干预 研究显示，近1/3的社区老年人跌倒与其足问题有关[11-12]，而本研究发现老年人足问题患病率达88.4%，其中与跌倒密切相关的足问题患病率为42.2%，与国外同类研究相似[4]。虽然足部问题与社区老年人跌倒密切相关，但现有的跌倒风险评估中将足部问题纳入的项目较少，STEADI策略也仅建议为老年人选择合适的鞋和将有足问题的老年人转介给足治疗师[6]。这可能与足问题的筛查和干预需要较强的专业性，而社区相关专业资源不易获得有关。因此，在本研究的跨专业团队中，纳入三甲医院亚专业方向为足治疗的骨科医生，同时纳入具有制作足矫形器具技能的康复师，并辅以针对性的运动措施，对预防跌倒发生起到了积极作用。建议在以后的跌倒干预中，应重视对老年人足问题的干预，以降低社区老年人跌倒率。

4 小结

本研究基于STEADI筛查-评估-干预的跌倒预防策略，对社区老年人的跌倒风险和足问题进行筛查，并通过跨专业合作，对导致老年人跌倒的风险进行分级干预，降低了社区老年人跌倒发生率。但本研究随访时间较短，无法评估干预的长期效果；第二，需要跨专业资源较多，尤其是许多医院缺乏骨科足治疗亚专业和康复矫形师，后期推广存在困难。建议未来在充分整合医疗、康复、社区资源的基础上，增加医疗社工、医疗器具供应厂商的资源，同时延长干预和随访周期，并设平行社区进行结果对照，以科学验证干预效果。