订单定向生在基层2型糖尿病患者综合管理中的作用研究

孙彦杰，齐冉，汪雁，张金佳，吴琼，马年强，王荣英

目前我国基层医务工作人员严重缺乏，且基层医疗卫生队伍不稳定，缺乏保障机制。目前基层医疗服务仍停滞在常见病及多发病的诊治上，糖尿病作为发病率高、病程长、并发症多的慢性疾病，基层仍缺乏合格的全科医师能给予患者长期规范化的指导与治疗。糖尿病患者血糖控制情况不仅与医生指导用药是否规范有关，还与个人对疾病的认识、配合度等密切相关。流行病学调查结果显示，我国已成为糖尿病患病人数最多的国家［1］。糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病常见并发症之一，约50%的2型糖尿病（T2DM）患者发生DPN，但北京、上海、广州、深圳等地区的糖尿病患者DPN筛查率仅为30%，基层医疗卫生机构对DPN的筛查率更低［2］。早期诊断并及时治疗DPN有助于减缓或抑制病情进展，进而提高糖尿病患者的生存质量。为解决上述问题，国家发改委等多部门联合印发的《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》提出，自2010年起，连续3年在高等医学院校开展免费医学生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗卫生人才，进一步加强基层全科医生队伍的数量和质量，以满足基层民众对卫生资源的需求［3］。本研究着重探讨订单定向生在基层T2DM患者综合管理中的作用。

1 对象与方法

1.1 T2DM患者的纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）既往未接受正规糖尿病管理培训；（3）意识、语言沟通能力、听力和视力均正常且生活能基本自理；（4）患者对本研究知情同意，能够配合研究和完成问卷调查；（5）在乡镇居住时间≥6个月，已建立健康档案且依从性好；（6）就诊资料完整。排除标准：（1）病情严重且需住院治疗者；（2）1型糖尿病、妊娠糖尿病、继发性糖尿病、葡萄糖耐量异常者；（3）合并精神疾病或因其他原因而无法配合本研究者；（4）退出研究、失访或死亡者。

1.2 研究对象 选取2018年8月—2019年1月石家庄辖区内4所订单定向生所在乡镇卫生院收治的T2DM患者412例，均符合第8版《内科学》［4］中的T2DM诊断标准。采用随机数字表法将所有患者分为乡医组206例和定向组206例。由经过统一培训合格的调查员调查患者基本情况。两组患者性别、年龄、体质指数（BMI）、病程、空腹血糖（FBG）比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。

1.3 干预方法

1.3.1 乡医组 乡医组是由卫生院医生组成的乡村医生团队对T2DM患者进行健康管理，乡村医生团队成员包括基层乡村医生4名、基层公共卫生人员4名及基层护士8名。为保证患者干预效果的一致性，干预方案由本组乡村医生共同研究制定，并统一用药指导方案、各个单位宣传教育内容、测量设备及化验仪器。具体监测内容包括：干预期间FBG、血压测量（≥3次/周），健康教育宣传（1次/月），血糖反馈和用药指导（1次/周）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3.2 定向组 定向组是由订单定向生组成的团队对T2DM患者进行健康管理，团队成员包括订单定向生4名、基层公共卫生人员4名、基层护士8名、规培基地带教老师1名、规培基地护士1名及规培基地内分泌医师1名。为保证本组干预效果的一致性，干预方案由订单定向生研究制定。具体监测内容、时间及次数与对照组一致，所用测量设备和化验仪器与对照组一致。订单定向生组织乡镇卫生院课题组人员、规培基地老师与患者建立“糖尿病病友交流群”，并协调规培基地带教老师、基层护士在群里定期对患者进行线上培训，共10课时，每课时30 min，培训内容包括糖尿病基本知识及居家常见问题的处理、居家质量控制、胰岛素注射技巧、足部护理、口腔护理、皮肤护理和康复知识等。另外，患者及家属可通过“糖尿病病友交流群”对现存的问题进行反馈，并设定每天17：00-18：00为答疑解惑交流时间，以为患者提供精准、规范、连续的全科医疗服务。此外，订单定向生根据患者的临床症状及体征、社会心理对其现存的问题及需求进行评估，并与课题组人员、规培基地医师协商，最终将意见和解决方案反馈给患者。两组患者均持续干预6个月。

1.4 观察指标 （1）比较两组患者干预前后血压异常〔收缩 压≥ 140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 和 /或舒张压≥90 mm Hg〕、FBG 异常（FBG ≤ 3.9 mmol/L 或≥ 7.0 mmol/L）、低血糖（血糖≤3.9 mmol/L［5］）发生情况。（2）比较两组患者干预前后DPN发生情况。DPN是由经过统一培训的医护人员按照中华医学会糖尿病学分会推荐的流程进行筛查，其中神经症状包括下肢麻木、疼痛、针刺样感觉、乏力、步态不稳及上肢相似症状，体征主要检查患者的刺痛觉、温度觉、触压觉、振动觉、踝反射。根据检查结果分为DPN、疑似DPN和非DPN。其中有症状及1项体征或无症状但有2项及以上体征为DPN；有症状但无体征或无症状但有l项体征为疑似DPN；无症状及体征为非DPN［6］。（3）比较两组患者干预前后糖化血红蛋白（HbA1c）、自我管理能力。采用自我管理简化量表（德尔菲法简表）评估患者自我管理能力，该量表是由知识分量表、态度分量表、行为分量表组成，内容包括糖尿病患者饮食治疗、运动治疗、药物治疗、血糖和血压监测、足部护理和低血糖的预防6个方面，满分42分，然后转换为百分制［7］。评分越高，表明患者自我管理能力越好。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x ±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压异常、血糖异常、低血糖及DPN检出情况 两组患者干预前血压异常、FBG异常、低血糖、DPN、疑似DPN发生率及干预后血压异常、疑似DPN发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；定向组患者干预后FBG异常、低血糖、DPN发生率低于乡医组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者干预后血压异常、FBG异常、低血糖、DPN发生率低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 HbA1c和自我管理简化量表评分 两组患者干预前HbA1c、自我管理简化量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；定向组患者干预后HbA1c低于乡医组，自我管理简化量表评分高于乡医组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者干预后HbA1c低于干预前，自我管理简化量表评分高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

近年随着我国经济水平的快速发展，人们生活方式随之改变，进一步导致糖尿病患病率逐年升高。近期流行病学调查结果显示，成年人糖尿病患病率达10.4%，我国已发展成为全球糖尿病患者人数最多的国家。据国际糖尿病联盟报道，预计2030年我国糖尿病患病人数将高达1.3亿［8］。近年我国糖尿病患病率呈逐年持续增长趋势，其中基层糖尿病患者也相应增多，因此基层医务人员对糖尿病管理任重道远。目前我国基层医疗卫生资源相对匮乏，发展相对滞后，后续发展动力不足，难以满足糖尿病健康管理与防治的需求［9］。近年国家对基层医疗卫生机构的糖尿病防治工作十分重视，2015年发布的《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》中进一步明确了高血压和糖尿病的临床初步诊疗工作由基层医疗机构负责，基层全科医生是糖尿病防控的主要工作者［10］，其在糖尿病防控工作中起着举足轻重的作用［11］。因此，提高基层卫生医疗人员的管理及其防控糖尿病的能力刻不容缓。

表2 两组患者干预前后血压异常、FBG异常、低血糖及DPN检出情况比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of abnormal blood pressure，abnormal FBG，hypoglycemia and DPN detection between the two groups before and after intervention

表3 两组患者干预前后HbA1c和自我管理简化量表评分比较（± s）Table 3 Comparison of HbA1c and Self-management Simplified Scale score between the two groups before and after intervention

表3 两组患者干预前后HbA1c和自我管理简化量表评分比较（± s）Table 3 Comparison of HbA1c and Self-management Simplified Scale score between the two groups before and after intervention

注：与干预前比较，aP＜0.05；HbA1c=糖化血红蛋白

组别 例数 H b A 1c（%） 自我管理简化量表评分（分）干预前 干预后 干预前 干预后乡医组 2 0 6 7.1±1.0 6.7±0.8 a 6 1.1±7.4 7 5.3±6.0 a定向组 2 0 6 7.0±1.1 6.4±0.8 a 6 1.4±7.6 8 5.6±5.2 a t值 0.9 6 5 3.8 6 2 -0.4 3 1 -1 8.6 1 7 P值 0.3 3 5 ＜0.0 0 1 0.6 6 7 ＜0.0 0 1

我省首批订单定向生已下基层工作1年余，并于2018年组建了以订单定向生为主的基层糖尿病管理团队，团队成员分工协作，通过依托规培基地师资力量进行健康宣教、根据个人情况制定个体化的治疗方案、生活干预方案和饮食计划等，对血糖控制不达标人群给予重点干预，使得患者在家门口就能得到及时有效的血糖管理，打破了传统的简单管理、血糖控制不理想转上级医院的模式。低血糖是T2DM患者控制血糖过程中常见的不良反应，能间接反映患者血糖控制情况［12］，因此本研究将低血糖作为观察指标，结果显示，定向组患者FBG异常、低血糖发生率低于乡医组，表明订单定向生较基层乡医管理T2DM患者过程中低血糖发生率更低，更安全，更有效。另外，两组患者干预后血压异常发生率比较差异无统计学意义，考虑可能与基层乡医和订单定向生对高血压健康宣教相关知识较少、纳入样本量小有关，后期还需完善数据进一步研究订单定向生对基层高血压人群的管理情况。

血糖控制不佳是糖尿病并发症发生的“土壤”，可导致人体多器官病变，常见并发症包括脑卒中、冠心病、糖尿病肾病、糖尿病眼底病变、DPN等。HbA1c是临床评估患者血糖控制情况的“金标准”，也是临床选择是否调整治疗方案的重要依据，其可间接、有效地反映糖尿病患者近3个月的血糖情况，且不受短期血糖波动影响［13-14］。在本研究中，由于基层医疗机构的彩色超声、肌电图等检查设备并不完善，故采用中华医学会糖尿病学分会推荐的DPN筛查流程［6］对基层T2DM患者DPN进行筛查，结果显示，定向组患者干预后DPN发生率低于乡医组，而两组患者干预后疑似DPN发生率比较差异无统计学意义，考虑确诊DNP患者多伴有不适症状，对缓解症状心情迫切，依从性较好，而订单定向生团队干预效果更明显。而疑似DPN患者症状较轻甚至无症状，未引起重视，导致定向组与乡医组无统计学差异。

我国基层医务人员数量相对缺乏，整体基层医疗水平较低，有规培经历的全科医生更是少之又少，导致基层开展糖尿病防控工作有一定难度，且基层糖尿病患者医疗投入低、就医次数少，且缺乏糖尿病基本认识［15］。研究表明，对糖尿病患者进行宣传教育是防控糖尿病的“五驾马车（饮食、运动、教育、监测和药物）”之一［16］。本研究对412例T2DM患者进行为期6个月的糖尿病知识相关宣教，结果显示，定向组自我管理简化量表评分高于乡医组，可见订单定向生管理更方便T2DM患者接受全程、便捷、连续、专业、系统、正规的健康教育，进而提高其自我管理能力，促使其改变饮食习惯、增多糖尿病基础知识。本研究结果还显示，乡医组患者干预后血压异常、FBG异常、低血糖、DPN确诊、DPN疑似发生率及HbA1c、自我管理简化量表评分较干预前均有所改善，可见订单定向生对乡医有一定的同化和激励作用。

我国农村基层拥有庞大的糖尿病人群，相对于城市糖尿病患者而言，多数基层糖尿病患者缺乏糖尿病防治常识，导致其诊断不及时、治疗不规范、控制不达标、并发症出现早且严重，给个人的身体健康及心理带来严重伤害，给家庭及社会带来沉重的经济负担。面临这一严峻形势，通过订单定向生经过全科规培后回到基层对糖尿病人群管理研究，证明订单定向生能够成为联系三甲医院与基层医疗机构的“纽带”，将三甲医院管理糖尿病患者的模式带到基层，并结合实际情况应用到基层医疗机构，提升患者对基层医生的信任，使其信任基层、首诊基层。将订单定向生留在基层可引导合理就医，缓解三甲医院门诊及住院压力［17］，真正实现“防控在基层、大病去医院”的医疗资源合理利用，对减少国家医疗费用的支出、缓解看病难具有重要作用。

综上所述，订单定向生通过全科规培后回归基层工作有利于基层T2DM患者血糖的控制及自我管理能力的提高，还有利于DPN的筛查及预防，并降低低血糖发生风险，可为基层T2DM患者提供精准、规范、连续的全科医疗服务新模式。本研究仍存在局限性，如干预时间较短、纳入样本量较小、覆盖地区偏少、观察指标不够全面等，未能很好地反映T2DM患者干预前后生活习惯、饮食依从性、规范用药等改善情况，导致结论存在一定偏倚。因此，结论还需进一步研究证实。

作者贡献：孙彦杰进行文章的构思与设计，撰写论文；齐冉进行研究的实施与可行性分析；汪雁、张金佳、吴琼、马年强进行数据收集、整理、分析；孙彦杰、齐冉进行结果分析与解释；王荣英进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。