镜像疗法联合助力电刺激对早期脑卒中患者上肢运动功能及日常生活活动能力的影响研究

徐胜，李万庭，季盼盼

我国现有脑卒中患者约1 100万［1］，这些患者大多伴有不同程度的功能障碍，脑卒中已经成为全世界致残率最高的疾病［2］。上肢运动功能障碍以其发病率高、预后差以及并发症多等特点，一直是脑卒中后功能障碍康复治疗的难点，目前针对脑卒中后上肢运动功能障碍的治疗方法有对称性上肢训练、强制性运动疗法、神经肌肉促进技术、运动想象疗法、功能性电刺激、镜像疗法、上肢康复机器人、虚拟现实技术、肌电生物反馈疗法、经颅磁刺激和音乐疗法等，且均被证明有一定的疗效［3］。但脑卒中早期患者处于软瘫期，而现阶段临床上针对早期脑卒中患者的康复治疗以被动治疗为主，患者无法主动参与康复训练，继而导致肩关节半脱位、上肢水肿、疼痛等一系列并发症，从而严重影响患者上肢运动功能以及日常生活活动能力（ADL）的恢复［4］。镜像疗法是基于镜像神经元理论的一种治疗方法，近些年越来越广泛地被应用于脑卒中后上肢运动功能障碍的康复治疗中［5］。而助力电刺激是由传统肌电生物反馈疗法发展而来的，其能够根据患者运动的肌电信号强弱给予一个动态的电刺激补偿，从而使患者能够在辅助下实现部分功能性活动，属于功能性电刺激的范畴［6-7］。本研究将镜像疗法与助力电刺激联合应用于早期脑卒中患者的康复治疗中，并分析其对患者上肢运动功能以及ADL的影响，以期为临床上脑卒中后康复治疗提供一种更为优化的治疗方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年6月—2019年6月在常州市德安医院康复中心住院的早期脑卒中患者40例为研究对象。纳入标准：（1）符合《各类脑血管疾病诊断要点》［8］中的脑卒中诊断标准，且经颅脑CT或MRI检查确诊；（2）首次发病，且病程在3个月内，生命体征平稳；（3）年龄≥18周岁；（4）愿意配合完成本研究；（5）签署知情同意书。排除标准：（1）有严重痉挛而未完成治疗者；（2）电刺激部位有金属内固定者；（3）有严重认知障碍、精神疾病患者；（4）严重心肺功能不全者；（5）对电刺激无感觉或严重过敏者。采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组，每组20例。本研究经过常州市德安医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组均进行常规康复训练，训练内容包括基于神经发育学的运动疗法、作业治疗、言语及认知功能训练、理疗以及中医传统治疗等。对照组在常规康复训练的基础上增加镜像疗法：患者坐于OT训练桌前，将双上肢对称性放于桌面上，在双上肢正中间放置一面30 cm×50 cm的镜子，镜面朝向健侧，嘱咐患者注视健侧上肢在镜面中的影像并假想为患侧肢体，同时治疗师指导患者健侧分别做伸肘、前臂旋后以及腕背伸3个动作，每个动作训练10 min，共30 min。试验组在常规康复训练的基础上增加镜像疗法联合助力电刺激，其中镜像疗法同对照组，助力电刺激采用日本欧技助力电刺激器（GD-601），刺激部位分别选取患侧肱三头肌、旋后肌群以及伸腕肌群，根据患者耐受阈（电流0～35 mA）调整刺激强度。两组均训练1次/d，每周训练5 d，共训练4周。

1.3 观察指标 收集两组患者一般资料，包括性别、年龄、发病至入院时间、偏瘫部位、脑卒中类型（缺血性脑卒中、出血性脑卒中）。由1名物理治疗师和1名康复医生分别于治疗前及治疗4周后评估患者上肢运动功能、ADL。上肢运动功能采用上肢Bruunstrom分期、手Bruunstrom分期、上肢简化Fugl-Meyer量表评分评估，其中Bruunstrom分期分为Ⅰ～Ⅵ期，分期越高表示患者上肢或手的运动功能越好［9］；上肢简化Fugl-Meyer量表评分范围为0～66分，分数越高表示患者上肢运动功能越好［10］。ADL采用改良Barthel指数（MBI）评分评估，总分范围为0～100分，0～20分为完全依赖，21～60分为严重依赖，61～90分为中度依赖，91～99分为轻度依赖，100分为完全独立［11］。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以（x ±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内治疗前后比较采用配对Wilcoxon检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、发病至入院时间、偏瘫部位、脑卒中类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 两组治疗前后上肢运动功能、ADL比较 两组治疗前上肢Bruunstrom分期、手Bruunstrom分期、上肢简化Fugl-Meyer量表评分、MBI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组治疗后上肢Bruunstrom分期优于对照组，上肢简化Fugl-Meyer量表评分、MBI评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后手Bruunstrom分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组、试验组治疗后上肢Bruunstrom分期、手Bruunstrom分期分别优于本组治疗前，上肢简化Fugl-Meyer量表评分、MBI评分分别高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

3 讨论

人类大多数精细、灵活、复杂的功能活动均是由上肢完成的，脑卒中后上肢功能的恢复要远滞后于下肢，加之常会出现肩痛、半脱位、肩手综合征等并发症，从而使得临床上对于脑卒中后上肢功能障碍的评定与治疗更为困难［12-13］，严重影响患者的ADL。镜像神经元指个体在执行某一行为与观察其他个体执行相同行为均发生冲动的一类神经元，自20世纪90年代发现镜像神经元以来［14］，其一直是脑卒中后康复的研究热点［15］。有学者发现镜像神经元与大脑动作执行区域重叠，激活镜像神经元与实际完成该动作的脑电活动保持高度一致［16］，且越来越多的研究证实镜像神经元在人类情感、言语以及运动过程中起着至关重要的作用［17-19］。近些年，基于镜像神经元理论的镜像疗法越来越频繁地被应用于脑卒中后的上肢运动功能障碍的康复治疗中，其主要通过运动观察、运动想象和模仿3个方面活化受损的中枢神经，从而促进脑功能重塑［4］。临床上，针对脑卒中后患者上肢运动功能障碍的镜像训练是使患者在镜面里看到健侧手运动影像，让患者误以为患侧手在运动，从而激活相应的镜像神经元并使患侧手发生相应的运动［20］。早期脑卒中患者功能状态较差，尽管镜像训练能激活其相应的中枢神经，但其外周运动常受限制，不利于建立一个完整的运动通路，所以本研究将镜像疗法联合助力电刺激应用到早期脑卒中患者的康复治疗中。

本研究结果显示，试验组治疗后上肢Bruunstrom分期优于对照组，上肢简化Fugl-Meyer量表评分、MBI评分均高于对照组；对照组、试验组上肢Bruunstrom分期、手Bruunstrom分期分别优于本组治疗前，上肢简化Fugl-Meyer量表评分、MBI评分分别高于本组治疗前；提示单纯的镜像疗法与镜像疗法联合助力电刺激均有助于早期脑卒中患者上肢运动功能及ADL的恢复，且镜像疗法联合助力电刺激的疗效优于单纯的镜像疗法。曾明等［21］研究发现，基于镜像神经元理论的动作观察疗法能改善早期脑卒中患者的上肢运动功能，但其对ADL的影响仍不确定，可能与早期脑卒中患者上肢主动参与训练不足有关。在本研究中，助力电刺激提供的是一种动态变化的电流刺激，根据患者的肌肉收缩程度实时调整刺激强度，患者肌肉收缩越充分，给予的电流越小，反之亦然。助力电刺激有助于早期脑卒中患者实现主动参与下肢功能性活动，提高患者肌力，增加本体感觉输入，预防肌肉萎缩以及提高和维持患者的心肺功能［12，22］。助力电刺激大多作为脑卒中后治疗的一种辅助手段，常与其他治疗方法联合使用，本研究采用助力电刺激来辅助患者的镜像治疗，解决了早期脑卒中患者肢体运动不充分的问题，有助于输入正确的运动感觉反馈，促进神经传导通路的激活，从而加速患者上肢运动功能及ADL的恢复［23］。

表2 两组治疗前后上肢运动功能、ADL比较Table 2 Comparison of upper extremity motor function and ADL between the two groups before and after treatment

本研究结果显示，两组治疗后手Bruunstrom分期比较无差异，可能与样本量较小、观察周期偏短、手功能相对上肢运动功能恢复更加缓慢以及困难有关。

本研究尚存在一定的局限性：本研究中助力电刺激刺激部位选取的均是上肢的伸肌肌群，但功能性活动是需要屈伸肌协调完成的，这对本研究结果可能有一定影响；此外，本研究缺乏对患者上肢肌张力、协调功能以及深浅感觉的对比观察，后续会进行大样本量、长时间的随机对照双盲试验，增加前臂助力电刺激的刺激组数，采用表面肌电观察治疗前后肌肉募集能力以及评估治疗前后深浅感觉来进一步证实本研究结论。

综上所述，单纯的镜像疗法与镜像疗法联合助力电刺激均有助于早期脑卒中患者上肢运动功能及ADL的恢复，且镜像疗法联合助力电刺激的疗效优于单纯的镜像疗法。本研究验证了一种更为有效的上肢训练措施，后续研究应进一步探索其他有效的康复治疗手段，以更好地提高患者的康复效果。

作者贡献：徐胜进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写与修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理；李万庭、季盼盼进行数据收集、整理。

本文无利益冲突。