脑小血管病合并直立性低血压患者认知功能状态研究

杨毅，张拥波

脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）指脑内小血管（包括小动脉、微小动脉、小静脉、毛细血管）病变导致的一类疾病。CSVD是血管性认知障碍的主要诱因，常见于老年人，临床可根据影像学检查对CSVD进行评分：≥1个腔隙灶的无症状腔隙性脑梗死计1分；深部白质的脑室旁脑白质病变（Fazekas量表评分为2～3分）计1分；≥1个脑微出血灶计1分；扩大的血管周围间隙计1分，评分范围为0～4分，CSVD总评分越高表明患者病情越严重［1］。近年直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）发病率较高，尤其是高龄人群，其中＞70岁人群OH发病率高达30%，且OH可增加心脑血管疾病发生风险［2］。目前关于CSVD合并OH患者认知障碍是否加重的研究报道较少。本研究旨在探讨CSVD合并OH患者认知障碍状态，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 OH诊断标准 受试者仰卧休息5 min后，静态站立 3 min 出现收缩压至少下降 20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒张压至少下降 10 mm Hg。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）入院时完善颅脑磁共振成像（MRI）、CT血管造影（CTA）或颅脑磁共振血管造影（MRA）检查，CSVD总评分≥1分；（2）完成简易智力状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）测评；（3）有卧位、站立位血压测量结果。排除标准：（1）感染、自身免疫性疾病、肿瘤、代谢性疾病、遗传性疾病、中毒、创伤等导致的脑白质病变者；（2）既往有脑梗死或脑出血病史者；（3）合并认知障碍及焦虑、抑郁等精神疾病者；（4）近期服用改善认知功能及精神疾病的药物者；（5）合并急性心功能不全、心脏瓣膜病、高血压、恶性心律失常者；（6）合并颅内血管或锁骨下动脉重度狭窄或闭塞者；（7）合并严重全身性疾病者。

1.3 一般资料 选取2017年1月—2019年9月首都医科大学附属北京友谊医院神经内科收治的CSVD患者84例，均符合《中国脑小血管病诊治共识》［3］中的CSVD诊断标准。根据OH发生情况将所有患者分为CSVD+OH组48例和CSVD组36例；另选取本院同期体检健康者34例作为对照组。三组受试者性别、年龄、受教育年限≤12年者所占比例、吸烟率及糖尿病、高脂血症、高血压发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究已经首都医科大学附属北京友谊医院医学伦理委员会审核批准。

表1 三组一般资料比较Table 1 Comparison of general information in the three groups

1.4 观察指标 分别采用MMSE、MoCA评估三组受试者认知功能，其中MMSE包括定向力（时间、空间）、瞬时记忆、注意力和计算力、延迟记忆、命名、复述、阅读、理解、书写、视空间，总分30分；MoCA包括视空间与执行功能、命名、注意力、语言、抽象、延迟回忆、定向力，总分30分，其中受教育年限≤12年者在MoCA总分上加1分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（± s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MMSE各亚项评分及总分 三组时间定向力、空间定向力、瞬时记忆、命名、复述、阅读、理解、书写评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组注意力和计算力、延迟记忆、视空间评分及MMSE总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中CSVD+OH组、CSVD组注意力和计算力、延迟记忆、视空间评分及MMSE总分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 2）。

2.2 MoCA各亚项评分及总分 三组语言、抽象、定向力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组视空间与执行功能、命名、注意力、延迟回忆评分及MoCA总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中CSVD+OH组和CSVD组视空间与执行功能、命名、注意力、延迟回忆评分及MoCA总分低于对照组，CSVD+OH组视空间与执行功能、延迟回忆评分及MoCA总分低于CSVD组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表2 三组MMSE各亚项评分及总分比较（±s，分）Table 2 Comparison of subitem score and total score of MMSE in the three groups

表2 三组MMSE各亚项评分及总分比较（±s，分）Table 2 Comparison of subitem score and total score of MMSE in the three groups

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 时间定向力空间定向力瞬时记忆注意力和计算力延迟记忆命名复述阅读理解书写视空间总分对照组 34 3.4±1.1 4.4±0.9 3.0±0.0 3.6±1.1 2.0±0.7 2.0±0.0 1.0±0.0 1.0±0.0 2.6±0.7 1.0±0.2 0.9±0.3 24.9±2.7 CSVD 组 36 3.3±1.0 4.1±1.0 2.9±0.2 2.4±1.1a 1.5±0.8a2.0±0.2 1.0±0.0 1.0±0.2 2.4±0.7 1.0±0.2 0.9±0.4a22.4±2.1a CSVD+OH 组 48 3.3±1.1 4.1±1.1 2.9±0.3 2.5±1.2a 1.4±0.8a1.9±0.2 1.0±0.1 0.9±0.2 2.4±0.8 0.9±0.3 0.8±0.4a22.1±2.7a F值 1.625 1.953 1.779 4.253 3.904 2.402 2.497 1.897 1.962 2.614 3.951 3.962 P值 0.698 0.387 0.577 0.032 0.048 0.253 0.245 0.423 0.384 0.208 0.047 0.046

表3 三组MoCA各亚项评分及总分比较（±s，分）Table 3 Comparison of subitem score and total score of MoCA in the three groups

表3 三组MoCA各亚项评分及总分比较（±s，分）Table 3 Comparison of subitem score and total score of MoCA in the three groups

注：与对照组比较，aP＜0.05；与CSVD组比较，bP＜0.05

组别 例数 视空间与执行功能 命名 注意力 语言 抽象 延迟回忆 定向力 总分对照组 34 3.8±1.0 3.0±0.0 4.2±1.0 2.5±0.7 2.0±0.0 3.4±1.0 5.2±0.8 24.1±2.4 CSVD组 36 2.5±0.9a 2.4±0.6a 3.7±1.0a 2.5±0.7 1.5±0.5 2.8±0.9a 5.1±0.8 20.5±2.2a CSVD+OH组 48 2.0±0.8ab 2.4±0.7a 3.7±1.0a 2.3±0.8 1.5±0.6 2.2±1.1ab 4.8±0.9 18.8±2.6ab F值 5.042 3.934 3.898 1.231 1.979 4.532 1.501 4.436 P值 0.027 0.046 0.048 0.822 0.383 0.037 0.646 0.039

3 讨论

临床上CSVD因起病隐匿、病情进展慢而被忽视，但其可增加血管性痴呆发生风险，且以执行能力受损较突出［4］。老年人常因动脉粥样硬化致血管反应性降低而出现OH，其病因可根据人体由卧位转为站立位时的心率变化分为神经源性和非神经源性，其中非神经源性疾病较易纠正，神经源性疾病通常不可逆，如帕金森病、路易体痴呆、多系统萎缩、周围神经病等［5］。OH的发病机制有血管动脉粥样硬化、自主神经功能降低、有效循环血容量不足、自身免疫紊乱等，由于动脉粥样硬化和脑灌注不足等原因破坏血管壁结构，使颅内血管顺应性下降，进而加重CSVD临床症状，当OH频繁出现时可导致认知障碍［6-7］。目前关于OH与认知功能的研究较多，但因研究方法、随访时间、分组方式、研究对象人口学特征及认知功能检测方式不同，OH与认知功能降低的相关性不尽相同。因此，探讨CSVD合并OH患者认知功能状态尤其重要。

本研究结果显示，与对照组比较，CSVD+OH组和CSVD组注意力和计算力、延迟记忆、视空间评分及MMSE总分较低，但CSVD+OH组和CSVD组定向力（时间、空间）、瞬时记忆、计算力和注意力、延迟记忆、命名、复述、阅读、理解、书写、视空间评分及MMSE总分间均无统计学差异，与相关研究结果一致［8-9］，可见通过MMSE并未显示出CSVD+OH组和CSVD组认知功能的差异，考虑与MMSE诊断轻度认知障碍的灵敏度较低有关。研究表明，CSVD病灶多分布在额叶、颞叶、枕叶、基底核区、脑室旁及深部脑白质区，累及病灶越多，对额叶-皮质下环路的影响越大，越早出现认知障碍［10］。本研究进一步采用MoCA评估三组认知功能，结果显示，CSVD+OH组和CSVD组视空间与执行功能、命名、注意力、延迟回忆评分及MoCA总分低于对照组，CSVD+OH组视空间与执行功能、延迟回忆评分及MoCA总分低于CSVD组，可见相较于CSVD患者，CSVD+OH患者认知障碍更明显，以视空间与执行功能、延迟回忆能力下降明显，与相关研究结果一致［11-13］。

综上所述，与单纯CSVD患者相比，CSVD合并OH患者认知障碍更明显，其中以视空间与执行功能、延迟回忆能力下降为主，因此临床应加强对CSVD合并OH患者的重视，积极予以药物或生活方式干预以预防认知障碍进一步加重。但本研究尚存在一定不足：（1）本研究为回顾性研究，数据均来自单中心数据库，可能存在选择性偏倚；（2）本研究为横断面研究，仅能判断CSVD合并OH患者认知障碍更明显，并不能说明OH可导致认知障碍，需设计前瞻性研究并进行多因素分析以进一步观察OH与认知障碍的关系。

作者贡献：杨毅进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，数据的收集、整理、分析，结果分析与解释并撰写论文；张拥波进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。