基于循证的乳腺癌患者个性化饮食指导的临床实践与效果观察

卫绍芳 刘旖玲 陈绮敏

【摘 要】目的：将最佳证据应用于乳腺癌患者的个性化饮食指导，并评价其效果，最终形成该管理领域高质量的循证资源。方法：遵循JBI临床证据实践应用模式，获取乳腺癌患者饮食的最佳实践证据，结合本土特色，制订乳腺癌患者个性化饮食指导的实践方案，并确定审核指标和审核方法。比较循证实践前后护士对患者提供饮食干预的能力以及乳腺癌患者对饮食的认识水平、自我体质的鉴别能力和对饮食干预的依从性。结果：基于循证的干预措施应用后，护士对患者提供饮食干预的能力、患者关于饮食的相关知识和自我体质鉴别能力以及患者对饮食干预的依从性等各项指标均优于应用前，P<0.05。结论：乳腺癌患者的饮食循证实践可使患者获取实用的、可行的、个性化的饮食指导知识，掌握体质辨证动态变化，提高饮食依从性。同时为护士进行饮食干预提供科学、全面的参考和依据。

【关键词】循证护理;乳腺癌患者;饮食指导;体质辨证

乳腺癌是我国常见的恶性肿瘤和主要的肿瘤死亡原因，其发病与死亡呈上升趋势[1-2]。研究表明，乳腺癌的发生和发展是多因素共同作用的复杂过程，对乳腺癌患者进行饮食干预，最终收到良好效果者屡见报端[3]。干预报告虽多，但多基于专家共识，尚缺乏基于证据的饮食管理指南;或多集中于讨论“原则上的问题”，未详及个体化;或有考虑中医体质辨证者，但未授予患者自辨体质方法及提示体质在调整过程中的动态变化。因此，患者仍面临相关知识缺乏、对庞杂的指南内容难以抉择的情况，导致其依从性不足。本课题旨在通过检索近10年与乳腺癌饮食有关的现代临床文献，对涉及的饮食干预及效果进展进行整理、统计、分析，总结，并结合本土临床实践，为乳腺癌患者的个性化饮食指导提供最佳证据参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月至2019年12月在我院肿瘤科收治的80例乳腺癌患者，采用随机数字表随机分为实验组和对照组。其中对照组平均年龄（53.9±1.9）岁，平均病程时间（3.2±0.3）年;观察组平均年龄（53.6±2.1）岁，平均病程时间（3.3±0.4）年。两组患者在性别、年龄、婚姻、职业、文化程度、经济收入、居住环境、病情等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，可进行比较研究。该次实验均经我院伦理委员会许可。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：（1）经病理切片确诊为乳腺癌患者;（2）接受各类治疗措施（包括手术治疗、化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗等）后病情稳定者;（3）患者意识清楚，自理能力正常，能正确表达自身意愿;能正常交流沟通;（4）患者及家属均知晓该次实验内容，签署同意书。 排除标准：（1）同时被诊断患有其他恶性肿瘤或其他恶性疾病的患者;（2）合并严重心、肝、脑、肺、肾等器质性功能障碍者;（3）有胃肠道疾病史者，有高血压、糖尿病史者;（4）排除存在精神疾病患者;（5）未能进行完善的乳腺癌正规治疗者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用常规的饮食指导，如指导均衡饮食，粗细、荤素搭配，少食多餐，进食富含维生素的新鲜蔬菜、水果和易消化吸收的蛋白质类食物，避免生冷及辛辣、过酸、过热等刺激性较强的食物等。

1.3.2 实验组 提供基于理论的健康饮食行为干预：循证现有的乳腺癌饮食指南，整合患者体质、饮食喜好、中西方优势、构建高质量的本土化证据资源库。利用资源库的依据，提供详尽的指引，推翻所谓“偏方”、“秘方”，根据患者的体质特征实施个性化的饮食心理、行为上的干预，并建立多层次、连续、动态的综合效果评价指标体系。做法如下：

1.3.2.1 组建循证小组：循证小组由6名成员组成，包括中医科医生、肿瘤专科医生、肿瘤科总护士长、中西医结合科护长、临床营养师、肿瘤科专科护士1各1名。其中肿瘤科专科护士是护理部循证小组的骨干成员，负责查询文献、搜集资料、编写问卷和进行数据分析。

1.3.2.2查找文献：检索主题词以“乳腺癌”和“饮食”、“营养”为中文关键词，以“breast cancer”、“dietary care”、“nutrition”为英文关键词。计算机检索（2010年--2019年）JBI循证中心网站以及万方数据库、中国知网中相关的文献。通过文献整理，剔除不符的文献，最终纳入9篇文献，包括1篇指南、3篇专家共识，本土居民相关饮食与慢性病流行病调查研究员2篇，综述类文献1篇，中医体质辨识与乳腺癌饮食关系类文献2篇。

1.3.2.3归纳分析生成循证指南：参考王春青等的《JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）》证据分级原则，项目小组对查询到的资料进行可行性、适宜性、临床意义和有效性4个方面的评价、分级，综合前人的研究精华，結合中西方饮食的差异，尤其广东人对传统药食同源、喜煲汤的饮食习惯，地理气候特征，以及“湿热致病”观念等行为方式进行多维度、多层次的资料分析、纠编、整理成特证指南，对护士进行培训，为乳腺癌患者制订个性化的营养饮食指导，最后向患者实行营养教育、饮食干预及实证评价。

1.4 统计学方法：应用SPSS21.0软件包处理，计数资料以数值和百分比（%）表示，对正态分布的计量资料采用独立样本t检验，计量资料采用（）表示，检验水准ɑ=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经循证干预后，护士对患者实施营养教育、饮食干预的综合能力大幅提升，见表1。

2.2 采用循证手段对乳腺癌患者进行个性化饮食干预后，比较两组患者关于饮食的知识、自我体质鉴别能力以及对饮食干预的依从性，见表1

3 讨论

3.1 行为方式的改变是重中之重

基于循证医学证据的推荐和指导将会对乳腺癌患者改善生活质量、控制症状和 提高总体健康状况起到重要的作用。通过社会干预改变一些可矫正的危险因素，可以控制乳腺癌的发病率。通过教育能让患者建立正确的营养观念，获得必要的营养知识，但饮食干预指南不应仅局限于饮食本身，应结合多形式的社会宣传和个体主动性的调节，如改变饮酒、吸烟、高体质指数、缺乏锻炼、更年期雌激素替代等。对患者进行营养教育时在加强知识传播的同时，应强调干预的意义，更应鼓励患者对固有的行为方式作自我审视和改变，尤其迷恋“偏方”、“神医”者。护士在进行营养教育时，应从根源上帮助患者改变这些顽固观念，破除不良影响，提高依从性。

3.3 饮食干预应本土化、个体化。

肿瘤患者的营养教育遵循一般人群营养教育的基本原则，但更具针对性，其内容比一般人群营养教育更加丰富。我国幅员辽阔，饮食习惯个体差异大，广东地区居民近年来西方国家的饮食接近，在饮食干预里应重视这部分因素的影响，但亘古以来中医传统对这片土地上居民的饮食影响也不可忽视。岭南传统的“湿热”理论和“老火靓烫”观念也在居民的饮食文化占在很大的比重，更有甚者，迷信“以毒攻”，花高价购买蝎子、蜈蚣等，护士在饮食干预时应帮助患者拨清迷雾，走出误区。内源性或外源性雌激素是乳腺癌发生发展重要的促进因子。而富含植物雌激素的酮类饮食如大豆类食品是亚洲人的饮食偏好，大豆食品如何使用和影响乳腺癌尚需要更多的研究证实。共识专家组建议：首先应倡导健康的平衡膳食原则（参见《中国居民膳食指南（2016）》），对于一些在降低乳腺癌风险上有潜力的食物，如蔬菜水果等可适当多用，大豆类食物建议按习惯正常摄取，但正在接受正规内分泌治疗的雌激素受体阳性患者不建议补充植物雌激素，因无证据支持，不推荐植物雌激素类保健品用于预防乳腺癌。

4 小结

中医体质辩识的分类与判断不易界定，且标准多有与主观性有关。护士在作营养教育时应倡导患者积极向专家作咨询，而不应对自己的体质作草率的判断，影响健康。关于乳腺癌患者饮食管理的指南资源充分，但质量仍有待提高。基于循证整合的乳腺癌患者个性化饮食指南具有较好的科学性和实用性，既帮助医护人员做出恰当处理的指导意见，也为患者的饮食干预提供了有力的证据支撑，实现患者饮食知识获取途径的全面性和严谨性，从而提高患者对饮食干预的依从性。

参考文献

陈万青 郑荣寿.中国女性乳腺癌发病死亡和生存状况[J].中国肿瘤临床，2015，42（13）：668～674.

张保宁，陈万青，张希，等.中国乳腺癌防控形势面临挑战[J].中华肿瘤杂志，2016，38（10）：798～800.

李秋娜，杨健，高洁，等.症状日记指导对乳腺癌放疗患者情绪和生活质量的影响[J].武警医学，2019，30（11）：1019～1021.