浅谈保险公司如何开展健康管理服务

郭岳

【摘要】保险的本质是损失补偿，更是风险管理，风险管理是提前预警、减小风险发生的概率。保险公司健康管理即预警管理，保险公司通过对客户的健康管理，减少客户的患病几率，降低保险的赔付几率，积累足够的医疗数据，改善公司的保险精算。同时，控制医疗费用成本，防止过度医疗。而如何真正落实健康管理并有效利用健康管理建立一套有效的风险预警管理机制，将保险产品、健康管理服务进一步专业化、服务化，形成更加完善的健康产业链、健康保障体系，是一个非常值得探讨的问题。

【关键词】健康管理  风险预警管理

一、我国保险与健康管理结合模式

自2013年起，涉及健康险的多部国家政策陆续出台，到 2017年十九大报告提出实施“健康中国战略”，“为人民群众提供全方位全周期健康服务”，再到2019年银保监会、卫生健康委等十三部委联合印发的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》等政策文件明确鼓励商业保险机构参与健康中国建设，支持和“推动健康保险与健康管理融合发展”。

保险公司与医疗、健康管理机构的合作方式之一是通过资本参与，直接投资或者收购医疗、养老和健康机构。比如，泰康人寿投资南京仙林鼓楼医院，是以保险公司以医院作为载体，开展健康服务创新的典范。阳光保险集团在国内成立的第一家由险资主导管理的医院阳光融和也是一个尝试。新华保险以自有资金投资北京新华卓越康复医院有限公司的申请获得保监会批准。

保险领域探索和健康管理结合的另一方式则像平安集团，“平安福”通过完成步数指标实现保额提升，鼓励大家多运动，换取重疾险保额，这是一种行业创新。除此之外，平安还在2014年打造了在线健康咨询及健康管理APP，也就是现在用户知晓率颇高的“平安好医生”。这款APP上线短短3年便构建了全面的医疗健康服务体系，实现了在线问诊、挂号、转诊、住院安排、日常健康管理、购药和健康互动等功能，并在软件中穿插了消费型医疗险，实现健康+保险的全面贯穿。

而今，各大保险公司开始着重打造自己的健康服务生态，众安保险通过众安生命、众安健康、众安科技三线并举，做大健康生态。其中，众安生命专注于以大众健康为核心的科技探索与应用，帮助用户管理健康;众安健康以健康保障为核心，为用户提供健康保障服务;众安科技则通过前沿科技赋能健康险和医疗场景，提升服务效率。

总体来看，我国保险与健康管理结合模式大体分三种：一是有选择地进行医院、体检、养老社区等健康产业的投资和布局;二是以健康管理为切入点来介入健康资讯、慢病管理、健康档案、移动医疗服务等大健康服务，构建健康服务体系;三是健康服务生态的打造，在产品、服务以及健康产业的基础上，结合新技术的应用形成自己的大健康服务平台和生态。

二、保险公司健康管理服务发展的困境

1、健康管理意识淡薄

健康管理是20世纪50年代末最先在美国提出的概念（Managed Care），其核心内容是医疗保险机构通过对其医疗保险客户（包括疾病患者或高危人群）开展系统的健康管理，达到有效控制疾病的发生或发展，显著降低出险概率和实际医疗支出，从而减少医疗保险赔付损失的目的。

随着医疗的进步、互联网时代的发展以及此次疫情的催化，大众开始对健康管理有了概念，但健康管理服务对象仍然集中在少数经济收入较高的人群，而健康管理的一些理念（比如，需要为预防疾病的发生预先付费等）也尚未被接受，民众多数对健康的认知还停留在疾病治疗和自我保健上。事实上，健康管理涉及到个人的遗传特质、生活习惯、病史、外界环境等诸多方面影响，不仅因素复杂，与日常的生活息息相关，而且要求专业性、服务衔接以及延续性均很高。

2、与医疗机构合作衔接不够紧密

医疗机构是医疗保险关系紧密的伙伴，对医疗保险业务的发展有至关重要的意义。但受各种因素限制，保险公司与医疗机构的联系并不紧密，合作也欠缺深度和广度。主要体现在以下几个方面：一是医疗机构负责治疗，保险公司负责费用支付，互不介入，各自具有独立性。二是保险公司与医疗机构同样提供保障服务，但保障方式及保障体系各有不同，在日常针对消费者的服务衔接上缺少默契度。三是即便保险公司提供就医指南等服务，但服务仅停留在科普状态且服务范围有限。

3、健康增值服务价值有待推敲

在保险产品同质化日趋严重的今天，很多保险公司利用各色健康服务作为产品创新和差异化的重要手段。目前市面上五花八门的服务，例如健康顾问、绿色就医通道、多学科会诊、二次诊疗、海外就医、心理咨询等多种解决方案，看似提供身心结合的健康风险管理服务，而在实际利用中却存在太多服务限制，主要体现在以下几个方面：一是受监管规定以及成本限制。虽说保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本已经由原本不得超过净保费的12%提升至 20%，但终究杯水车薪，导致健康服务的水准不够，很难获得客户认可。二是由于保险公司从事健康管理服务人员缺少相关医疗专业背景，往往在提供服务过程中，不能为客户提供更便捷、贴心的服务，从而影响医疗健康服务的及时性、有效性、专业性。

三、对保险公司开展健康管理服务的思考

综上所述，保险公司健康管理服务要想取得长足的发展，必须要突破困境，把握多元化的发展趋势，形成健康产业链，引领健康管理行业发展。同时，结合保险公司自身优势，利用健康管理服务以及健康服务产品为保险产品提供类别补充及增值价值，从而构建全面完善的健康保障体系。在具体的措施上，重点做到以下幾方面：

1、培养消费者健康风险自我管理意识及能力

保险的本质是损失补偿，更是风险管理，而风险管理则是提前预警、减小风险发生的概率。相比事后赔偿，保险公司预警管理的意义更大。保险公司的健康管理即预警管理，提供专业的健康服务，把客户的“健康”管理起来。

在今年这场突如其来的疫情面前，我们的生活在悄悄发生改变，人们谈论最多的话题是“健康”“学习”，这些改变在未来很长一段时间也必将在我们的习惯中留下烙印。根据行为心理学研究，一个习惯的养成通常需要21天。自疫情自爆发以来，绝大部分消费者居家隔离的时间也都超过了21天。同理，让消费者形成健康风险自我管理习惯，配合保险公司提供的一整套完善、周密的健康管理程序，通过一学（学会一套自我管理和日常保健的方法）;二改（改变不合理的饮食习惯和不良的生活方式）;达成三降（降低慢性疾病风险因素）;四减（减少用药量、住院费、医疗费）的风险预警终极目标。

2、建立医疗信息系統，实时调整健康管理计划

与医疗机构的深度合作，对于保险公司建立完善的健康保障体系十分关键。在具体的形式上，医疗机构要逐步给予保险公司相应的管理权力，允许其对相关的报销环节进行监督与检查，与保险公司形成合力，共同维护保险的运行，利用自身的优势，帮助对方规避风险。保险公司则要通过与医疗机构合作获得的信息资源，建立自身的医疗服务信息系统，并对系统进行信息化的管理，掌控被保险人的医疗过程、报销过程，及时调整对保险客户的健康管理计划。如今的互联网医疗时代将助力保险公司与医疗机构实现真正的合作共赢。

3、特殊人群优质服务

人口老龄化、慢性病、重大疾病是当前社会发展不可回避的重要问题。为了使最需要保障人群享受应有的保险保障，很多的寿险公司启动了养老住宅项目，将护理中心配建于养老项目之中，形成养老、健康护理一体化的保障服务。

事实上，护理中心除了针对老年人，对一些特殊的慢性病患者、重症患者也可以提供高质量医疗救治、护理服务、慢性疾病治疗服务等多形式服务。此外，完善医疗网络，细化服务，充分关注慢性病人群，健全保险产品，制定慢性病防治康复计划可以更好地为这类人群进行服务。例如，增值服务中配置视频医生服务，患者不需要到医院挂号，通过网络就可以和医生沟通治疗方案，使患者在不需要住院治疗的前提下，改善治疗效果，提升生活质量。

4、突破与药品服务行业的合作

药品是保险公司产业管理的重要一环，现阶段保险公司为了降低用药成本，杜绝药品滥用等问题，与药企的合作已经非常广泛，例如药品福利管理、特药服务等。通过药品服务机构协调药品供应商、医院和药房三者的关系，既可以使被保险人购买药品更加方便快捷，又能享受合理的药品价格，实现保险公司控费的要求。同时，保险公司通过建立自身的后台药品信息系统将医院、药房、药商的信息系统进行互通，信息留存更为保险产品创新积累了数据基础。在互联网医疗迅猛发展的今天，保险公司、药品服务行业如何利用互联网医疗平台在慢病用药领域深度合作值得我们进一步探索和突破。

保险公司想更好的开展健康管理服务，就要更加注重健康项目的推广，“致力于成为一个有价值的医疗保健合作伙伴，倡导健康生活，为消费者提供工具和信息，以更好地管理自己的健康”。

参考文献：

[1]梁新雨.健康中国视角的商业健康保险发展研究[D].广西大学.2017.

[2]丁云生.健康险公司应为客户提供健康管理业务[N].中国保险报.2012-3-22（08）.