李秀军教授治疗慢性再生障碍性贫血的经验

董孟锡 李秀军

【摘要】李秀军教授善于利用中西医结合治疗慢性再生障碍性贫血，慢性再生障碍性贫血临床主要分为肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚三种证型，病位在骨髓，病证属虚证，李秀军教授主张根据患者疾病证型结合患者个人具体情况，将辩证治疗思想运用于治疗当中，根据患者病情变化及时对药方作出更改，注重中药加减配伍治疗，以取得更佳治疗效果。

【关键词】李秀军;慢性再生障碍性贫血;中医辨证治疗

慢性再生障碍性贫血发病缓慢，以贫血为主要发病表现，患者骨髓造血功能严重下降，全血细胞数量减少，造血干细胞损伤无法持续造血，同时易并发感染、皮肤黏膜出血，病程多在数年甚至数十年之久，对患者生活造成严重影响[1-2]。

李秀军教授是第四批全国优秀中医人才称号获得者，在中华中医药学会等多个中医药协会担任委员，在临床中西医结合治疗各类血液病方面具有丰富的诊疗经验以及独到见解。李教授从大量的临床慢性再生障碍性贫血中西医联合治疗病例中总结出慢性再生障碍性贫血与脾肾的辩证关系，提出补脾壮肾活血的治疗思路。总结如下。

1 病因病机

现代医学认为慢性再生障碍性贫血发病与物理、生物等多种因素均相关，发病机制复杂，与T淋巴细胞活跃、功能亢进导致骨髓、造血干细胞损伤，机体造血功能下降，进而导致外周血全血细胞新增与凋亡平衡被打破，数量持续下降有关[3]。西医治疗主要以免疫抑制剂、激素类药物或造血干细胞移植术等为主，但价格相对较高，存在明显的药物毒副作用[4]。祖国医学根据慢性再生障碍性贫血临床病症，将其归属于“血虚、虚劳、血症、髓劳”等范畴。《血症论》中指出，“学家属虚劳门，未有不议补虚也”，同时也指出“当补脾者十之三、四，当补肾者十之五、六”。《张氏医通》中指出，“人之虚，非气即血，五脏六腑莫能外焉。而血之源头在乎肾，气之源头在乎脾”。从《血症论》、《张氏医通》表达内容不难得出，中医认为血症发病与脾、肾亏虚有关，治疗血症应围绕脾、肾进行，补肾不忘健脾，补脾同样兼顾补肾[5-6]。李秀军教授认为慢性再生障碍性贫血与患者脾虚肾亏关系密切，提出慢性再生障碍性贫血的中医治疗应从脾肾两处切入治疗。参考滋阴补肾方、补肾助阳方、阴阳双补方等常规治疗方剂内容，根据患者具体的证型制定合适方剂，对方剂中中药种类进行适当加减，配伍成针对患者具体证型、健脾益髓补肾、调和阴阳、益气活血的方剂。

2 辩证论治

祖国中医根据患者临床不同病症，将慢性再生障碍性贫血辩证分为肾阴虚证、肾阳虚证、肾阴阳两虚证，其中肾阴虚证治疗原则为滋阴补肾;肾阳虚证治疗原则为补肾助阳;肾阴阳两虚证治疗原则为滋阴助阳。

此外，近年来有用活血化瘀治疗慢性再生障碍性贫血患者。适应证：病人贫血重，用补肾法无效，病人有胁痛、肌肤甲错、面色晦暗，出血不明显，舌质紫暗，脉细或涩者，根据“瘀血不去，新血万生”的理论，可用活血化瘀合补血法治疗，方用桃红四物汤（桃红、红花、当归、白芍、熟地、川芎）合当归补血汤，加丹参、鸡血藤、三七等。也可在前述三型中加活血化瘀藥，因为补肾药可促进造血干细胞增殖，活血药可改善造血微环境，有利于造血干细胞的生长。急性期在轻、中度发热或出血情况下，可在滋阴补肾方剂中加入凉血解毒方药。

3 病例举例

张某，男性，62岁，因“反复肢软乏力长达7年，加重伴发热1天”于2019年7月26日20时入院。7年前无明显诱因出现乏力，血便，呈滴血样，血量不多，无明显头晕、牙龈出血、皮肤紫癜、鼻内出血等病症，未经针对治疗，常于饮食不慎、大便干结后反复加重。患者查体时，体温38℃，窦性心律81次/分，呼吸20次/min，血压120/81 mmHg，随机血糖6.9 mmol/L，电轴右偏，完全性右束支传导阻滞，血常规：白细胞计数3.17×109/L，红细胞计数0.85×1012/L，血红蛋白浓度31 g/L，血小板计数4×109/L;骨髓检查：骨髓增生明显减低，粒：红=30：1;粒系：占30.00%，以分叶核粒细胞为主;红系：占1.00%，幼红细胞未见明显异常，成熟红细胞中控区扩大++～+++;淋巴系：占68.00%，形态未见明显异常;其他：环片一周，未见骨髓小粒及巨核细胞;血象：无血片。考虑为慢性再生障碍性贫血。先给予患者西药环孢素、十一酸睾酮治疗，病情出现反复，后考虑进行中西医结合治疗。进行中医诊断时，观察患者面色萎黄，贫血貌，发热，肢软乏力，感腰酸，咳痰，精神睡眠差，饮食可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细弱。李秀军教授根据患者以“肢软乏力”为主证，辩证当属于传统中医“髓劳”范畴。患者为老年男性，久病损伤脾胃，气血生化乏源，脾气亏虚，脾为后天之本，气血生化之源，不能濡养先天，肾气亏虚，精血暗耗，肾之精气无以濡养经筋脉，故见腰酸;气虚不能生化濡养四肢，故见肢软乏力;气血亏虚，血虚不能载气，故阳气外浮而发热。舌淡红，苔薄白，脉细弱，均为气血两虚之证，本病病位在脾、肾，为本虚之证。此外，患者伴有发热症状，遂兼顾凉血清热之效。故以熟地黄20 g、白芍20 g、龟板16 g、黄芪20 g、茯苓16 g、天花粉20 g、玄参20 g、麦冬20 g、酒赤芍18 g、郁金10 g、醋乌梅10 g、北沙参20 g、当归15 g配伍成方剂，共计4付，一日一剂，煎服，每付加水煎至300 mL，分三次服用。

随后二诊，患者病情有好转迹象，患者未发热，感肢软乏力，腰痛，无牙龈渗血、尿血、便血、头晕、胸闷等症状，饮食可，小便调，患者感大便干结。血常规：白细胞计数2.68×109/L，红细胞计数2.16×1012/L，血红蛋白浓度67 g/L，红细胞比容0.20 L/L，血小板计数32×109/L，中性粒细胞绝对值1.12×109/L。继续以熟地黄20 g、白芍20 g、龟板16 g、黄芪20 g、茯苓16 g、天花粉20 g、玄参24 g、麦冬20 g、酒赤芍18 g、郁金24 g、醋乌梅10 g、北沙参20 g、当归15 g，增加炒火麻仁24 g、芒硝15 g、姜厚朴18 g配伍成方剂。大便干结乃肠气不畅、胃肠积热、内热肠燥所致，故加用炒火麻仁、芒硝、姜厚朴，炒火麻仁、芒硝均有滑肠通便、润燥软坚、清火消肿之效，姜厚朴下气宽中，消积导滞，增加诸药以促进患者胃肠道功能，排便通畅为目的。共计4付，一日一剂，煎服，每付加水煎至300 mL，分三次服用。

随后三诊，患者病情明显好转，四肢乏力病症减轻，无发热，无牙龈渗血、便血、尿血、头晕头痛、胸闷等症状，精神纳眠尚可，二便调。血常规：白细胞计数3.32×109/L，红细胞计数2.06×1012/L，血红蛋白浓度64 g/L红细胞比容0.20 L/L，血小板计数38×109/L，遂安排患者出院，同时继续以熟地黄20 g、白芍20 g、龜板16 g、黄芪20 g、茯苓16 g、天花粉24 g、玄参30 g、麦冬20 g、酒赤芍18 g、郁金10 g、醋乌梅20 g、北沙参30 g、当归15 g，增加炙甘草9 g、麸炒建曲15 g、生麦芽15 g、生山楂10 g配伍成方剂，炙甘草健脾益气和中，麸炒建曲健脾消食、理气化湿、促进胃肠道功能恢复，生麦芽行气消食、健脾开胃，生山楂消食散淤，增加诸药消食健胃。共计14付，一日一剂，煎服，每付加水煎至300 mL，分三次服用。

4 结 语

本次案例中张某是在西药治疗无明显改善情况下转为中西药结合治疗，临床表现出明显肢软乏力、血便，呈滴血样，血量不多。李秀军教授根据张某临床病症，均其诊断为“髓劳”，判断出张某因肾脾亏损所致。李秀军教授根据慢性再生障碍性贫血患者不同病证表现，灵活用药组成不同方剂，紧紧围绕健脾益肾原则，初诊所有药方中熟地黄、白芍、龟板自滋阴补肾，黄芪、茯苓健脾益气，共奏补肾健脾之效;臣以天花粉、玄参、麦冬、酒赤芍、郁金，清热泻火凉血散瘀;佐以麦冬、醋乌梅、北沙参，养阴清肺生津、润肺止咳;郁金活血“淤血不去，则新血难生”，并与当归相伍，改善造血微环境，有利于造血干细胞的生长。诸药配伍主要针对患者血便、肾脾久亏、阴精耗损病证;二诊增加炒火麻仁、芒硝、姜厚朴主要针对大便干结、胃肠阻滞的病证;三诊增加炙甘草、麸炒建曲、生麦芽、生山楂，主要以调和胃肠消化功能、增加食欲，增加出院后营养吸收，对治疗贫血、远期调养辅助效果较好。李秀军教授根据上述药方加减，短期内有效治疗便血、大便干结、四肢乏力等病证，同时兼顾远期调养，有效治疗慢性再生障碍性贫血，患者顺利出院，值得深入研究推广。

参考文献

[1] 刘春燕，邵宗鸿.再生障碍性贫血发病机制研究进展[J].中国实用内科杂志，2016，36（5）：345-349.

[2] 黄 蓉，刘 凯，江劲波.慢性再生障碍性贫血的中西医治疗进展[J].湖南中医杂志，2019，35（6）：159-160.

[3] 张春营.中西医结合治疗慢性再生障碍性贫血的疗效观察[J].中西医结合心血管病电子杂志2015，3（18）：92-92.

[4] 胡 哲，刘 凯.江劲波辨治慢性再生障碍性贫血经验[J].湖南中医杂志，2018，34（7）：42-43.

[5] 党 辉，关徐涛，王 冰，等.高萍教授治疗慢性再生障碍性贫血经验[J].中华中医药学刊，2016，34（12）：31-34.

[6] 刘守海，郭炳涛，连粉红，等.夏小军教授治疗慢性再生障碍性贫血经验[J].甘肃中医学院学报，2017，34（5）：5-7.