临床分离菌株耐药性回顾分析

朱琼芳，徐杰，张险峰，陈旭，任亚璐，赵丽娜

(苏州大学附属第一医院临床检测中心，江苏 苏州 215006)

随着抗生素的广泛及不合理使用，细菌耐药形势日益严峻，已成为全球关注的公共卫生问题。监测临床常见病原菌的耐药现状与趋势，能够为临床合理使用抗菌药物和抗感染治疗提供重要的理论参考和依据。现将2018年苏州大学附属第一医院常见临床分离菌的耐药性监测结果报道如下。

1 材料与方法

1.1菌株来源 菌株来源于苏州大学附属第一医院2018年1月1日—12月31日门诊及住院患者送检的微生物培养标本，剔除同一患者同一部位重复分离菌株。

1.2仪器与试剂 仪器：法国生物梅里埃VITEK-MS全自动微生物质谱检测系统；VITEK 2-Compact全自动细菌鉴定和药敏仪。培养基及抗菌药物纸片：药敏试验采用培养基为Mueller-Hinton琼脂，肺炎链球菌及其他链球菌用含5%绵羊血MH琼脂。抗菌药物纸片购自英国OXOID公司。青霉素、万古霉素E-test试验条购自瑞典ABBIODISK公司。

1.3鉴定与药敏 采用VITEK-MS全自动微生物质谱检测系统和VITEK 2-Compact全自动细菌鉴定和药敏仪及配套检测卡进行细菌鉴定和药敏试验。对于全自动仪器法MIC范围不能覆盖美国临床和实验室标准化协会(CLSI)[1]2018年版标准判读结果的药物，采用Kirby-Bauer纸片扩散法或E-test试验条测定。质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 25923，均购自美国赛默飞公司。

1.4碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一药物耐药的肠杆科细菌。

1.5统计学方法 采用WHONET 5.6软件进行数据统计分析。

2 结果

2.1菌株分布 2018年我院共分离临床非重复菌株8402株，其中革兰阳性菌2236株，占26.61%；革兰阴性菌6166株，占73.39%。革兰阳性菌中凝固酶阴性的葡萄球菌共661株，占29.56%；金黄色葡萄球菌共925株，占41.37%；肠球菌属445株，占19.90%。革兰阴性菌中肠杆菌科细菌共3838株，占62.24%，其中常见菌依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、产气肠杆菌和粘质沙雷菌；不发酵糖革兰阴性杆菌共2328株，占37.76%，其中常见菌依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。全年检出肺炎链球菌9株。常见临床分离菌及构成比见表1。临床送检标本分布中血液标本占25.92%，痰液标本占22.23%，尿液标本占19.18%，咽拭子占12.78%，静脉导管占5.87%，其次为伤口、引流液、分泌物、脑脊液、胸腹水等。

表1 2018年临床分离菌分布

2.2主要革兰阳性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

2.2.1葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌(925株)甲氧西林耐药株(MRSA)的检出率为52.54%；凝固酶阴性葡萄球菌(661株)甲氧西林耐药株(MRCNS)的检出率为83.06%。MRSA和MRCNS对各抗菌药物的耐药率明显高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)和甲氧西林敏感凝固阴性葡萄球菌(MSCNS)；MRSA中有96.31%菌株对甲氧苄啶-磺胺甲唑敏感；MRCNS中有72.50%的菌株对庆大霉素敏感，76.32%的菌株对四环素敏感。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺都100%敏感，尚未发现耐药菌株。见表2。MRSA主要在住院病人(94.86%)检出，多为男性(63.58%)，无年龄特征，多见于呼吸道感染(痰标本占66.26%)；临床科室以神经外科检出率(14.61%)最高，标本以痰(94.36%)为主。MRCNS主要从住院病人(94.72%)检出，大多为男性(60.84%)，无年龄特征，多见于导管相关感染(导管血占29.32%)和血流感染(血液标本占21.68%)；临床科室以血液内科检出率(21.49%)最高，标本以导管血(81.36%)为主。

表2 葡萄球菌属细菌对抗菌药物耐药率和敏感率 单位：%

2.2.2肠球菌属 445株肠球菌属中粪肠球菌157株，占35.28%；屎肠球菌268株，占60.22%；其他肠球菌20株，占4.49%。肠球菌属中粪肠球菌对多数测试抗菌药物(除外四环素)的耐药率均显著低于屎肠球菌。粪肠球菌检出1株利奈唑胺耐药菌株和1株利奈唑胺中介菌株，未检出万古霉素和替考拉宁耐药菌株。屎肠球菌检出3株万古霉素和替考拉宁耐药菌株，另检出2株利奈唑胺耐药菌株和2株利奈唑胺中介菌株，见表3。

表3 肠球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 单位：%

2.3主要革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

2.3.1肠杆菌科细菌 肺炎克雷伯菌对头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、妥布霉素的耐药率为30.51%、33.12%和27.31%；对亚胺培南和美罗培南的耐药率为24.52%和24.57%；对阿米卡星耐药率为21.90%。除肺炎克雷伯菌外，肠杆菌科细菌对头孢哌酮舒巴坦的耐药率小于16%；对头孢吡肟耐药率小于25%；对妥布霉素耐药率小于20%；对亚胺培南和美罗培南的耐药率均小于4%；对阿米卡星耐药率均小于5%，见表4。

表4 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 单位：%

2.3.2不发酵糖革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌对头孢哌酮-舒巴坦、头孢吡肟和阿米卡星的耐药率分别为14.31%、13.82%和4.71%；对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为30.51%和25.30%。不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为70.02%和69.03%。窄食单胞菌属对头孢哌酮-舒巴坦、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、左氧氟沙星敏感率均在85%以上，伯克霍尔德菌属对头孢他啶、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑和米诺环素的敏感率大于74%，见表5。

表5 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 单位：%

2.3.3碳青霉烯类耐药菌株 2018年共检出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌403株，耐碳青霉烯类大肠埃希菌21株，耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌315株，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌561株，多为广泛耐药菌株，见表6。我院耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌以呼吸道感染最常见(痰标本64.76%)，其次为尿路感染(15.63%)和血流感染(6.70%)。主要分布在神经外科132株，占32.75%；ICU病房(包括急诊ICU和中心ICU)94株，占23.33%；呼吸内科59株，占14.64%。耐碳青霉烯类大肠埃希菌常见于尿路感染(23.81%)，主要分布在泌尿外科5株，占23.81%。耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌常见于呼吸道感染(痰标本87.62%)，主要分布在神经外科82株，占26.03%；ICU病房(包括急诊ICU和中心ICU)66株，占20.95%；呼吸内科48株，占15.24%。耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌以呼吸道感染最常见(85.03%)，主要分布在ICU病房(包括急诊ICU和中心ICU)231株，占41.18%；呼吸内科95株，占16.93%；神经外科78株，占13.90%。

表6 耐碳青霉烯类细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 单位：%

3 讨论

2018年我院MRSA检出率为52.54%，与2017年53.8%相比有所下降[2]，可能与医务人员手卫生、消毒隔离以及第三代头孢菌素、喹诺酮类抗菌药物使用相关[3]。但MRSA检出率仍然高于CHINET(中国细菌耐药监测网)2017年35.3%的检出率[4]，可见感染控制形势依然严峻。

MRCNS最常见细菌类型为表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌。2018年我院MRCNS检出率为83.06%，与2017年71.6%相比有所升高，且高于CHINET 2017年80.3%的检出率[3]，可能与临床采集血培养标本的规范性和临床微生物标本送检质量有关。

2018年我院医院感染病原菌仍以革兰阴性菌为主，这与CHINET 2017年一致，也与其它医院的报道相同[5]。其中以肺炎克雷伯菌分离率为首位，是我院获得性感染的重要病原菌，且以产超广谱β内酰胺酶耐药菌感染为主。碳青霉烯类抗生素对超广谱β内酰胺酶及头孢菌素酶有较强的稳定性，是治疗该类产ESBLs肺炎克雷伯菌最有效的抗生素[6]。但随着碳青霉烯类抗生素在临床上的广泛应用，耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯菌临床分离率不断增加，并在全球范围内播散[7]。2018年我院耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌分离率为26.19%，相比2017年25.2%有所升高[2]，且高于CHINET 2017年20.0%的平均值[4]。2018年我院共检出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌403株，主要分布在神经外科和呼吸内科，可见神经外科、ICU病房、ICU病房和呼吸内科是本院感染防控重点监控对象。

入院患者碳青霉烯类抗菌药物的使用率最高的科室是感染病科43.11%(1092/2533)，其次是血液内科病房31.76%(3176/10001)，ICU病房(急诊ICU，中心ICU)占31.45%(844/2684)、呼吸内科病房使用率16.77%(1222/7285)，其中ICU病房34.59%(359/1038)、心脏大血管外科病房使用率为12.44%(320/2572)，其中ICU病房25.78%(189/733)。耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌主要分布神经外科(32.75%)、ICU病房(23.33%)和呼吸内科(14.64%)，少量分布在血液内科病房(5.71%)和感染病科(1.74%)。呼吸内科患者碳青霉烯类抗菌药物使用率不及血液内科高，但耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌分离率却高于血液内科。这与呼吸内科ICU病房碳青霉烯类抗菌药物使用率高有关。神经外科患者碳青霉烯类抗菌药物的使用率不高，但耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌分离率却较高，已引起我院感染控制部门重点监控。碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌在我院主要集中分布在神经外科、ICU病房和呼吸内科，这与2010年CHINET数据显示碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌大多在ICU、神经外科、干部病房和高等病房检出，以肺炎克雷伯菌为主一致[8]。耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的主要耐药机制是产碳青霉烯酶，包括肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶、金属β-内酰胺酶等[9]，或产超广谱β内酰胺酶[10]或头孢菌素酶[11]，膜孔蛋白突变[12]，外排泵过度表达[13]。碳青霉烯酶具有地域特征，我国肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶-2最常见[14]。

综上所述，2018年我院分离菌对临床常用抗菌药均存在不同程度的耐药，尤其是耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌和不发酵糖革兰阴性杆菌。这给临床抗感染治疗带来了极大的挑战[15]，更需要我们连续监测临床常见病原菌的耐药现状与趋势。而耐碳青霉烯类革兰阴性菌主要分布的神经外科、呼吸内科和ICU病房，是我院感染预防与控制的重点监控对象。