换药管理对开放性骨折感染伤口愈合的影响研究

□ 戴雅莉 DAI Ya-li

感染是影响伤口愈合的一个重要因素，可导致伤口愈合缓慢、延迟、中断或停滞[1]。开放性骨折患者由于伤口面积较大，感染的几率高。感染性伤口的出现不仅增加了患者的疼痛，而且也造成了医疗资源的浪费。就目前而言，开放性骨折感染伤口修复机制尚不完全清楚，需要借助外力才能愈合。换药是促进开放性骨折感染伤口愈合最常用的一项基本操作[2]，以往对感染性伤口多采用凡士林纱布或无菌纱布进行覆盖，存在创面干燥、密闭性差、换药频繁，且愈合慢的缺点[3]。换药室每日换药量大，管理不当不仅不利于伤口的愈合，还有可能导致其他换药者发生医源性感染[4]。因此，加强换药室的管理，改良换药方法十分重要。本研究选取我院2018年6月至2019年6月收治的138例开放性骨折感染伤口的患者为研究对象，探讨换药管理的实施方法及效果。

资料与方法

1.一般资料。选取2018年6月至12月收治的70例开放性骨折感染伤口患者作为对照组，2019年1月至6月收治的68例开放性骨折感染伤口患者为观察组。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)自愿参与研究，同意换药方案；(3)换药依从性良好；(4)意识清楚，无认知障碍，能够对疼痛做出评价。排除标准：(1)合并影响伤口愈合的疾病，如糖尿病；(2)既往有皮肤病；(3)有出血倾向或出血性疾病；(4)无完全行为能力者；(5)免疫系统疾病、严重的器质性疾病者；(6)寄生虫感染、类风湿性关节炎、银屑病等疾病；(7)对换药所用物品过敏者。观察组中男40例，女28例。年龄21～75岁，平均45.53±12.25岁。体质量指数(BMI)19～24kg/m2，平均22.89±1.32kg/m2。伤口直径＜5cm者19例，5～10cm者34例，＞10cm者15例。骨折类型：上肢骨折23例，下肢骨折45例。对照组中男38例，女32例。年龄22～73岁，平均45.21±12.43岁。BMI 19～25kg/m2，平均23.05±1.45kg/m2。伤口直径＜5cm者18例，5～10cm者36例，＞10cm者16例。骨折类型：上肢骨折20例，下肢骨折50例。两组一般资料比较差异无统计学意义(p＞0.05)。两组住院期间的换药人员及方式未发生明显变化(p＞0.05)。

2.方法。两组均在换药前对伤口状况进行局部评估，包括伤口的部位、颜色、面积、气味、伤口内有无缝线、患者的体质量指数等，同时观察伤口周围的情况，评估伤口分泌物。对照组采用常规换药管理，观察组采用强化换药管理措施，内容如下：

2.1 常规换药管理。换药人员对患者按照常规工作流程开展换药工作，采用0.5%碘伏消毒创面及周围皮肤5cm以上，消毒伤口2～3次，生理盐水清洗创面，用钳、镊或剪轻轻去除有松软的坏死组织，采用“十点法”采集伤口分泌物做细菌培养；待皮肤干燥后均匀涂抹莫匹罗星软膏，然后采用安多福碘仿纱条覆盖换药，采用医用胶布给予固定。若敷料出现污染、渗湿、脱落随时换药。潜行创面采用3%过氧化氢清洗后，用乳酸依沙丫啶填充引流，采用聚维酮碘纱条填充覆盖。

2.2 强化换药管理

2.2.1 完善人员分工。医师负责伤口的评估和诊断，提供伤口管理措施；伤口专科护士负责伤口治疗、疑难伤口的处治；科室护士负责完成伤口换药、伤口管理。制定规范化的伤口评估表、伤口处治单，按要求填写每次换药的情况。

2.2.2 规范换药流程。感染性伤口属于疑难伤口，由专人负责整个换药过程以及伤口愈合情况的观察，实行管理责任制，将换药工作纳入绩效考核，换药风险落实到个人，提高责任心。强调感染性伤口换药规范的重要性，鼓励科室人员相互监督。科室定期、不定期对换药工作进行抽检，要求换药人员严格按照规章制度进行操作，规范日常工作行为，对存在问题及时指出、上报，并提出整改措施。如：(1)对换药物品实施集中管理[5]，每班专人清点、管理，包括摆放、归类、无菌用品的标识、隔离等，按日期从上而下、从左到右取用，要求做到一人一用一灭菌。(2)在规定的时间段内进行换药操作[6]，如统一于早上进行换药，以便于换药物品的统一消毒管理。(3)定期组织换药人员培训，包括院内感染、换药技术、慢性伤口愈合的干扰因素、治疗、敷料的选择等，以提高换药人员的专业技能水平和安全意识。

2.2.3 改良换药方法。据一项慢性感染伤口的Meta分析显示[7]，银离子敷料的抗感染作用能够有效促进感染性伤口的愈合。我科室自2019年1月起对感染性伤口的患者采用银离子敷料。由专人对感染的开放性骨折伤口清创后(同对照组)，根据患者伤口的大小对敷料进行裁剪，减成创面形状，覆盖超过创缘3cm，敷料覆盖后于使用少量纱布对其进行覆盖和固定，换药的时间根据创面的情况决定。同时加强对患者的健康教育，采用床边讲述的方式，讲解伤口存在的问题及换药的目的、伤口的观察等，并对患者的活动方式、饮食、生活习惯进行指导，以减少不良因素对创面愈合造成的影响。

3.观察指标

3.1 换药效果。参照相关文献[8]，对感染的缓解情况进行评价，分为显效、有效、无效三个等级，其中显效：感染症状消失，伤口分泌物减少，伤口面积缩小60%以上；有效：感染症状明显减轻，伤口分泌物减少，伤口面积缩小30%以上但不足60%；无效：未到达以上标准。换药有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

3.2 换药相关指标。对入组后第7次换药时的疼痛情况进行记录，采用数字疼痛评分法(视觉模拟评分法)，0分、1～3分、4～6分、7～10分别代表无痛、轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。评分越高疼痛越剧烈，见图1。统计记录换药的次数、换药时间间隔。

图1 视觉模拟评分法

3.3 炎性因子。于换药第1天、7天、14天采集患者的清晨空腹静脉血用于检测C反应蛋白(CRP)以及肿瘤坏死因素α(TNF-α)，CRP采用放射免疫法测定，TNF-α采用酶联免疫吸附法测定，均于我院检验科检验。CRP检测数值参考范围(0～6mg/mL)，TNF-α检测数值的参考范围：(0～20mgm/L)；两者数据上升说明体内存在炎症反应，数据下降说明炎症反应有所缓解。

3.4 创面一期愈合的时间。一期愈合的标准为[9]：组织得到修复，再生迅速，结构和功能良好，创面无疼痛、无渗出、局部无感染、无血肿和坏死。

4.统计学处理。统计学软件采用SPSS20.0，计量资料采用±s表示，组间比较采用独立样本t检验，率的比较采用卡方检验，p＞0.05为差异具有统计学意义。

结果

1.两组患者换药效果比较。观察组的换药总有效率高于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表1。

表1 两组患者换药效果比较[n(%)]

2.两组患者换药指标及一期愈合时间比较。观察组换药时的疼痛评分低于对照组，换药间隔时间长于对照组，换药次数少于对照组，一期愈合的时间短于对照组，差异均有统计学意义(p＜0.05)。见表 2。

表2 两组患者换药指标及一期愈合时间比较

2.3 两组患者换药期间炎性因子的变化。两组换药第1天时的CRP、TNF-α的差异无统计学意义(p＞0.05)。观察组换药7天、14天后的CRP、TNF-α低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表3。

表3 两组患者换药前后炎性因子的变化

讨论

开放性骨折属于比较常见的骨折类型，患者一般伤口较大，一旦护理不当，极有可能遭受细菌污染而发生感染。开放性骨折感染伤口属于一种危险性较高的伤口，患者极有可能因继发性感染导致败血症，甚至死亡[10]。因此，对于此类感染性伤口给予及时有效的处理十分重要。但临床实践表明，传统管理模式下的换药处理开放性骨折感染伤口的效果并不理想。

本研究结果显示，实施强化换药管理的观察组换药效果显著提高，换药间隔时间长、换药时疼痛轻、一期愈合时间短、换药次数少(p＜0.05)。要想获得满意的治疗和效果离不开有效的管理。外科换药室每天都需要对外伤创面及手术切口进行处置，换药的目的在于消除不利于创面愈合的因素，控制感染，促进肉芽组织的生长。传统的换药管理存在一定的安全隐患，如负责换药的医护人员可能因未做好防护措施，在接触不同的患者、不同的伤口后造成交叉感染[11]。而且换药室接待的患者数量多且复杂，感染的风险高。因此，开展换药室的强化管理和控制十分必要。在强化换药管理的措施中，首先完善了人员分工，明确岗位职责，制定规范化的伤口评估表、伤口处治单，提高了换药人员的责任心和的规范性。其次，优化了换药流程，对换药物品进行集中管理、统一时间段内换药以及定期对换药人员进行培训。换药流程缺陷是影响换药室无菌标准的重要因素。季叶丹等研究报道[12]，优化换药室工作流程能够降低骨科患者伤口感染的发生率，有利于伤口的愈合。此外，为了进一步加快开放性骨折感染伤口的愈合，还改良了换药方式，传统敷料大多为碘仿纱布，虽然能够保护创面，吸收渗液，但其以干性愈合为基础，伤口脱水，结痂，无法保持创面湿润。这种换药方法可影响伤口新生肉芽组织生长，创面的愈合也多不理想。由于换药次数频繁、密闭性差，不仅增加了换药人员的工作量，而且也不利于抗感染。本研究采用了银离子敷料，刘瑞芳等研究表明[13]，相对于水胶体敷料组及软聚硅酮泡沫敷料，银离子敷料更能促进慢性感染伤口的愈合。银离子敷料多使用可促使创面液化并有效排除坏死皮肤组织，保护肉芽组织，进而加快了伤口的愈合；而且其对伤口不会粘连，刺激性较小，显著减少了换药时的疼痛感。强化换药管理从制度、人员、敷料等多管齐下，实现了抗感染、促进伤口愈合的目的。

本研究结果还显示，实施强化换药管理后观察组换药7天、14天后的CRP、TNF -α显著低于对照组(p＜0.05)。炎症反应是影响伤口创面愈合的关键性因素之一，血清中的炎性因子水平是评估慢性伤口疗效的参考指标。CRP、TNF -α都属于促炎症因子，该类因子的释放在一定程度上增加了创面感染的风险。强化换药管理中对敷料的选择做出了改良，采用了银离子敷料，其中的银离子不仅能够促进伤口的愈合，释放大量的内源性酶清除细胞炎性因子[14]，而且其能够结合细菌DNA上，阻碍其增殖，抑制滋生，可显著降低感染性伤口的细菌载荷。此外，伍碧贞等研究认为[15]，银离子敷料的护创、止痛、消炎作用能够避免慢性感染性伤口瘢痕的形成，加快组织修复和再生速度。

综上所述，加强换药管理能有效抑制开放性骨折感染伤口炎性因子的释放，促进伤口愈合，减轻换药疼痛。