RCA2在住院患者中药煎剂发药错误事件中的应用

——张金凤 李赛银 罗军萍 曾纪荣 李梦莹 温见炳

中药煎剂在临床应用广泛[1-2]。加强中药煎剂相关不良事件的报告、分析及改进，对保障患者用药安全至关重要。RCA2(Root Cause Analyses and Actions)源于RCA，在包含RCA全部流程后，多了一步Action(行动)[3-4]。2018年5月，赣州市人民医院针对1例中药煎剂发药错误致住院患者误服灌肠煎剂事件，运用RCA2进行分析与改进。

1 事件描述

患者甲，女，72岁，2018年5月9日因右侧膝关节“气滞血瘀型痹症”收入中医科，给予针灸、艾灸及配合中药口服等治疗。5月15日9:10，中医科医师A给患者甲开具中药口服纸质处方，告知患者会将处方送至中药房调剂和煎制，次日直接到中药房窗口取中药煎剂即可。同日10:20，妇科住院患者乙，女，52岁，与患者甲同姓名，因“肠梗阻”邀请中医科医师B到妇科会诊。医师B开具中药灌肠纸质处方，告知患者次日到中药房窗口取中药煎剂，随后将处方送至中药房。5月16日9:46，妇科住院患者乙因病情变化转入ICU，未取中药煎剂；10:00，患者甲到中药房窗口取用中药煎剂。5月21日9:00，患者甲家属将剩余中药煎剂提至中药房窗口，反映患者服药后腹泻。核查发现，煎剂包装袋标签上的信息除了姓名相符之外，其他均不符合。

2 RCA2实践

2.1 基于风险的优先等级评估

通过医疗安全(不良)事件严重度评估等级矩阵(Severity Assessment Codes，SAC)风险评估，判断该事件优先等级为SAC 2级。经决策树评估，判断为系统问题事件[5]。该院《不良事件管理制度》规定对SAC 1级、2级事件及系统问题事件须开展RCA2。

2.2 还原事件发生事实

组建RCA2小组，由医疗分管副院长任组长，成员包括药剂科、中医科、医务部、护理部、质管办、总务科、信息科主任和中医科医师、中药房药师、煎药士等，均熟练掌握相关工作流程和专业知识，接受RCA2培训，符合人员资质要求[6]。小组成员运用深度访谈、现场查看、资料查阅等方法，采用时间序列表还原事件发生经过，并对比执行过程是否符合规范，找出差异或失误，见表1。

表1 不良事件时间序列表

2.3 建立因果关系

2.3.1 近端原因分析 利用头脑风暴法，对事件进行讨论，应用鱼骨图从人员、方法、材料、环境4方面深入分析事件发生原因，见图1。

图1 中药煎剂发药错误事件原因分析

2.3.2 根本原因剖析 应用五问法，按照“5个因果关系原则”[4]，深层次挖掘事件根本原因：(1)住院患者中草药电子医嘱信息系统未启用；(2)医师A工作忙；(3)中药房中草药综合摆药台信息系统无法查询住院患者医嘱及病情；(4)患者身份识别制度不完善；(5)高警讯药品管理制度不完善；(6)未建立中药煎剂6S管理规范；(7)科室按工作量核发药师绩效；(8)无中药煎剂配送人员。

2.4 明确行动方案(表2)

表2 行动方案

2.5 行动执行和落实

(1)启用住院患者中草药电子医嘱信息系统，制定中草药电子医嘱操作规程，统一为患者开具电子医嘱，并直接传输至中药房中草药综合摆药台信息系统。

(2)优化升级中草药综合摆药台信息系统，实时显示各科室的中草药医嘱停止或取消信息；增添患者病情查询、身份筛查、医嘱审核功能，对易混淆医嘱内容进行颜色、字体标记，方便药师查对、识别。

(3)修订管理制度规范。修订患者身份识别制度、药房四查十对制度，规定同时使用“姓名和出生日期”两种身份识别方式[7-8]；煎剂包装袋标签添加患者出生年月日、病案号。修订高警讯药品管理制度，将中药煎剂纳入相似药品规范化管理；口服煎剂、灌肠煎剂包装袋使用不同颜色标签区分，口服煎剂包装袋贴蓝色标签，灌肠煎剂包装袋贴红色标签；煎剂包装标签醒目，显示煎剂用法，并标明中草药名称、剂量。修订患者交接沟通制度，明确科室间患者信息沟通传递流程。制定中药煎剂6S管理规范，要求中药煎剂分科室、分类别摆放，避免堆积。加强员工患者身份识别、高警讯药品管理、药房四查十对、中药煎剂6S管理等培训和考核。改进中药房绩效考核办法，使工作量考核和工作质量考核并重。

(4)配置中药煎剂配送人员，优化工作流程，将中药煎剂直接配送至病区，由护士发给患者，见图2。

图2 优化后住院患者中药煎剂处方开具及配送流程

2.6 监测与反馈

及时向院长、分管领导、相关部门、参与人员、患者或家属、医院质量与安全管理委员会等反馈RCA2行动中发现的问题以及检查或测量的结果。在季度不良事件分析与改进汇报会议、年度医院质量管理工具应用成果发布会议上，将事件经验向全院员工分享和交流。

3 讨论

3.1 有效防范不良事件再次发生

RCA2行动的目的是提供工具协助发现危害系统正常运转的最重要、最优先的问题，寻找有效方法予以解决，并监督方案落实，评价解决效果，同时将结果及时反馈给相应部门和人员，从而有效防止不良事件再次发生[4]，更好地确保患者安全。本案例运用RCA2，系统性找出中药煎剂发药错误事件发生的根本原因，制定针对性改善对策，并切实有效地落实改进计划，使员工制度知晓率达100%，制度正确执行率达100%，中药煎剂包装袋标签信息完整率达100%，中药房质量管理标准符合率达95%，中药煎剂病区配送率达100%。小组自2018年5月22日跟踪至今，未再发生中药煎剂发药错误事件。

3.2 重视中药煎剂给药错误风险

药品的妥善管理对保障患者安全至关重要。存在看似/听似混淆的药品可能引发给药错误，导致潜在伤害发生[7]。本案例提示：不同中草药处方所含中草药不同，但经过煎制后，中药煎剂的颜色大多为黑色，肉眼难以区分，容易混淆，存在给药错误风险，医院应制定针对性风险管理策略。本研究通过采取系列措施，有效地提高了中药煎剂的辨识度，降低了给药错误风险。

3.3 提高患者身份识别正确性

医院患者多、流动快，容易出现同时就诊的患者姓名相同或姓名年龄发音相似的情况，增加了患者身份识别难度。本案例中，两位患者姓名相同、性别相同、年龄尾数相同，虽然中药煎剂包装袋标签标有患者姓名、性别、年龄、科室、床号、数量，但药师未能正确识别患者身份，导致发药错误。由此可见，同时使用两种有效的患者身份识别方式，如姓名和病案号/出生日期/身份证号，但不包括患者房间号和医院特定位置，对正确识别患者身份至关重要。本研究中，该院修订患者身份识别制度、药房四查十对制度，同时使用“姓名和出生日期”作为患者身份识别方式，并在煎剂包装袋标签上添加患者出生年月日，有效地提高了患者身份识别的正确性。