多学科协作诊疗模式在ECPR成功救治院外心脏骤停患者中的应用附1例分析

丁雅明，张 敏

(1吉林大学第二医院，吉林 长春 13004)

欧洲每年大约有50万人发生心脏骤停，院外心脏骤停的1年生存率低于6%[1]。如何提高院外心脏骤停病人的存活率是世界所有国家面临的难题。车站商场等人员密集公共场所配备除颤仪、开展全民心肺复苏(Cardiopulmonary Resuscitation，CPR)技术培训等措施已经在国内外推广，但难治性心脏骤停的救治成功率仍然极低[2]。为提高这部分患者的救治成功率及生存期，人们将体外生命支持技术-主要包括体外膜氧合技术(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)应用于CPR，称为ECPR(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR)[3]。ECPR应用于院内心脏骤停患者的存活率在20%～45%[4-5]，院外心脏骤停进行ECPR的存活率则很低[6-7]。为提高院外心脏骤停患者的救治成功率，不仅要重视ECMO等高级别生命支持手段的应用，更需要呼吸、重症医学、循环、康复等多学科协作，制定个性化诊疗方案，并结合病情实施调整，减少合并症及并发症的发生率，最终提高救治成功率和生存期。通过多学科协作，应用ECPR技术成功救治1例院外心脏骤停的老年患者，为ECPR在院外心脏骤停的应用及管理提供借鉴。

1 病历摘要

患者，男，64岁，因胸痛2 h，意识丧失3 min于2019年9月25日12：27于急诊就诊。患者2 h前无明显诱因出现胸痛，由救护车送至我院，入我院急诊前3 min突发意识丧失，随车医护人员立即给予持续胸外心脏按压并转移至抢救室。既往糖尿病病史10年，血糖控制不佳。于抢救室中给予持续胸外心脏按压、经口气管插管接呼吸机辅助通气及应用肾上腺素等抢救药物，患者10 min未恢复自主心律，开始行ECPR。13∶21分建立ECMO管路，开始V-A ECMO辅助治疗，血压可维持在105/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa),心率维持在130次/min,脉氧饱和度99%。肌钙蛋白1.233 ng/ml，谷丙转氨酶141 U/L，谷草转氨酶161 U/L，总胆红素5.26 μmol/L，总蛋白48.3 g/L，白蛋白27.3 g/L，总胆汁酸39.6 μmol/L，前白蛋白199 mg/L，单胺氧化酶45.6 U/L，肌酸激酶324 U/L，肌酸激酶同工酶61.0 U/L，乳酸脱氢酶455 U/L，超敏C-反应蛋白0.93 mg/L，尿素氮10.32 mmol/L，肌酐94 μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间 13.5 s，凝血酶原活动度79%，国际标准化比值1.16，纤维蛋白原1.52 g/L，活化部分凝血活酶时间55.1 s，D-二聚体 33.8 μg/ml，纤维蛋白原降解产物82.9 μg/ml，抗凝血酶53%；血常规：白细胞计数26.6×109/L，中性粒细胞百分比79.2%，淋巴细胞计数4.2×109/L，血小板计数202×109/L，血红蛋白128 g/L。胸痛后出现心跳呼吸骤停，心电图存在V2～V4病理性Q波，肌钙蛋白显著增高，考虑为急性心梗导致心脏骤停。见图1。ECMO辅助下生命体征逐渐平稳，入胸痛中心心梗救治绿色通道，急诊在ECMO辅助下行冠状动脉造影左冠前降支血管闭塞(见图2)，行冠状动脉内支架植入术，术后返回ICU病房。术后患者心功能较差，EF%波动在30%～35%，抗血小板聚集、强心治疗14 d，2019年10月9日撤离ECMO，10月12日转入心内科，2019年11月8日出院。

图1 心脏骤停前心电图改变

图2 ECMO辅助下急诊冠脉造影见左冠前降支闭塞

2 讨论

急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞以发病急、病情复杂、死亡率极高被称为三大心胸血管疾病，及时准确的诊断和治疗对挽救患者生命具有重要意义。各医疗机构的胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗绿色通道。胸痛中心的建立能够显著降低胸痛确诊时间、降低STEMI再灌注治疗时间、缩短住院时间、再次就诊次数和再住院次数、减少不必要检查费用，改善患者健康相关生活质量和就诊满意度。胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之一。加强胸痛中心建设，优化急诊危重症绿色通道流程，对提升院外心脏骤停病人生存率及生存期意义巨大。国家胸痛中心网数据显示，截至目前，全国已有3 200家医疗机构注册胸痛中心，25个示范基地。胸痛中心建设已覆盖全国，基层医疗机构建设力度还有待进一步加强。

建立完善的区域内急性心胸血管疾病综合救治体系，尤其是建立与院前急救系统联动的救治体系，通过院内各个专科协同、国内外医院的协同、上下级医院的协同(专科联盟、医联体等)，实现全域覆盖、全员协作、全程管理。同时，依托区域医疗中及区域内医联体建设，积极推进双向转诊和分级诊疗制度落地，通过远程会诊平台等，强化对基层医务人员医疗技术和诊疗规范的培训，促进鉴别诊断暨医疗服务能力提升。多学科协作“一站式”诊疗服务模式，是以患者为中心的整合型现代医疗服务。急诊危重症患者的救治不仅仅需要治疗原发病，严重的原发疾病危及生命的时候需要多学科协作。目前，临床开展的“冠状动脉+肺动脉+胸主动脉一站式CTA”检查对急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞第一时间进行鉴别诊断提供有效手段。同时建立心胸血管相关专科与放射线科、电诊科、麻醉科、手术室等相关科室建立一站式多学科绿色通道服务基站。该病例是1例急性心肌梗死导致心脏骤停的急诊危重症患者，入院前出现心脏骤停，急诊接诊后常规CPR自主心跳不恢复，ECMO小组负责实施ECPR，应用高级生命支持手段维护基本生命体征，在ECMO建立后生命体征平稳后多学科协作，入急性心肌梗死绿色通道，及时治疗原发病。对于急性心肌梗死患者早期堵塞血管的再通治疗是减少梗死心肌、改善预后的根本措施[8]，但危重症患者常常因为生命体征不平稳，手术耐受度差而延误血管再通的时机，导致梗死心肌面积进一步扩大，心脏功能进一步恶化，从此陷入心功能恶化、延误血管再通的恶性循环中，导致预后越来越差。对于此类患者，严格落实医疗质量核心制度的首诊负责制，在多学科协作的高级生命支持手段辅助下完成血管再通，可以从根本上挽救生命，提高生存质量。

依托信息化开展智慧医院及互联网医疗服务新模式，加强人民群众健康宣教，积极拓展公众培训，普及急性心肌梗死等急危重心胸血管疾病和高血压等慢病预防、诊疗知识，强化疾病认识，做到早发现、早诊断、早治疗。同时开展康复和专病随访信息化管理。

对于此例院外心脏骤停ECPR后存活的病例，救治的成功首先归功于一个紧密协作的多学科医疗团队，优化的绿色通道流程，团队中学科整合和融合是救治成功的关键，多学科协作组的通力合作在救治中发挥了举足轻重的作用。