超声引导单点和双点椎旁神经阻滞在胸腔镜术患者的镇痛比较

2020-08-12王兴耀钱金桥

昆明医科大学学报 2020年8期

王兴耀，钱金桥

（1）昆明医科大学麻醉学系，云南昆明 650500；2）昆明医科大学第一附属医院麻醉科，云南昆明 650032）

胸腔镜下肺叶切除手术相比较于传统的开胸手术创伤更小，优势明显，但患者术后伤口和引流口因肋间肌肉、神经的损伤以及胸腔闭式引流管术后对胸膜刺激的疼痛，患者疼痛仍然明显，因此仍需要有效镇痛方法减轻术后疼痛。近年来随着超声技术的应用，超声引导下的胸椎旁神经阻滞在胸腔镜术后镇痛取得较好的效果[1]。本研究通过与单纯全身麻醉对比，评价超声引导单点和双点胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在胸腔镜肺叶切除术患者的镇痛效果，探讨其麻醉的可行性和安全性，为临床麻醉中的应用提供相关参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本研究经医院伦理委员会批准并取得患者及家属同意，选择需要择期行全麻下行胸腔镜下肺叶切除手术的患者90 例，ASA I～II 级，年龄50～70 岁，无高血压、糖尿病、冠心病，慢性疼痛病，肝肾功能正常。随机分为超声引导下的单点TPVB复合全麻手术组（A 组）、超声引导下的双点TPVB 复合全麻手术组（B 组）和单纯全麻手术组（C 组）三组。

1.2 方法

三组患者入室后行常规ECG、HR 和SpO2监测，面罩吸氧，开放外周静脉后静滴舒芬太尼2 μg/kg，局麻下选择健侧桡动脉建立有创的直接动脉血压监测。A 组取侧卧位，手术侧朝向上，在第4 胸椎脊柱棘突上缘旁开2.5 cm，使用彩色多谱勒超声诊断仪，选用7.5 MHz 线阵探头，然后在所选穿刺点附近进行扫查，保持探头与脊柱垂直，获得胸椎旁间隙相关结构最清楚的图像后，用20 G 穿刺针，采用平面内进针，至椎旁间隙注入0.447%甲磺酸罗哌卡因0.25 mL/kg，穿刺结束后恢复平卧位，每隔3 min 测定阻滞有效性及阻滞平面。B 组取侧卧位，手术侧在上方，在第4 和第7 胸椎脊柱棘突上缘旁开2.5 cm，与A 组患者采用相同的方法，0.447%甲磺酸罗哌卡因0.25 mL/kg，两个穿刺点各注入一半的药液量，穿刺结束后恢复平卧位，每隔3 min 后测定阻滞有效性及阻滞平面。C 组无以上操作。三组患者麻醉诱导和维持均采用相同的方法，诱导：依次静注舒芬太尼2 μg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，双腔气管插管后经纤维支气管镜定位准确后连接好麻醉机行间歇正压通气，行右颈内静脉穿刺置管，手术切皮时改行非手术侧容量控制通气，潮气量9～10 mL/kg、通气频率12～16 次/min。维持：所有患者均采用全凭静脉麻醉，持续泵注丙泊酚100～150 μg/（kg·min），瑞芬太尼0.15～0.2 5 μg/（kg·min），肌松及镇痛药使用量根据患者BP 及HR 变化情况追加，维持BP 和HR 波动范围在基础值±20%内。所有患者在手术完成前约15 min 静滴舒芬太尼1 μg/kg 以及昂丹司琼8 mg，手术完成前5 min 接PCIA 泵，PCIA 泵配方为舒芬太尼2 μg/kg 加昂丹司琼16 mg 稀释至100 mL，PCIA 泵的参数设置为背景剂量2 mL/h，单次剂量0.5 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

（1）观察记录阻滞操作的时间、平面范围、阻滞起效时间等；（2）观察记录T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7 的MAP 和HR；（3）记录患者满意度的情况；（4）记录T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7 安静及咳嗽时VAS 评分，即从0 分至10 分（从没有疼痛到不能忍受的剧烈疼痛）来分别表示，并记录PCIA 按压的总次数；（5）记录患者恶心、呕吐发生的情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS 统计学软件，两组比较时采用独立t检验（不符合正态分布，使用非参数检验），多组比较的时候采用单因素方差分析。定性变量分布的比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较

三组患者男/ 女比例、年龄、体重、身高、ASA 分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 三组患者血流动力学指标比较

在T1、T2、T3、T4、T5、T6 A 组、B 组与C组相比较，HR 和MAP 降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、2。

表1 三组患者血流动力学指标(HR)比较［n=30，（），次/min］Tab.1 Comparisons of hemodynamic indexs （HR) among three groups ［n=30，（），times/min］

与A 组和B 组分别比较，*P<0.05。

表2 三组患者血流动力学指标(MAP)比较［n=30，（），mmHg］Tab.2 Comparisons of hemodynamic indexs(MAP) among the three groups ［n=30，（），mmHg］

与A 组和B 组比较，*P<0.05。

2.3 三组患者阻滞操作时间、阻滞平面、满意度比较

A 组比B 组阻滞操作时间更短，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组平面比B 组低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。A 组满意度更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 三组患者静息和咳嗽时VAS 评分

静息时T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7，A 组、B 组与C 组比较VAS 评分低，差异有统计学意义（P＜0.05）；咳嗽状时T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7，A 组、B 组与C 组比较VAS 评分低，差异有统计学意义（P＜0.05）见表4、5。

2.5 三组患者恶心、呕吐和静脉自控镇痛泵（PCIA）按压次数比较

A 组和B 组比C 组PONA 更低，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组和B 组比C 组PCIA 按压次数更少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表3 三组患者TPVB 阻滞时间、起效时间、阻滞平面及满意度比较［n=30，（）］Tab.3 Comparisons of TPVB block time,onset time,block level and satisfaction among three groups ［n=30，（）］

与B 组相比，*P<0.05；与B、C 组相比，#P<0.05。

表4 三组患者术后静息时VAS 评分比较［n=30，（），分］Tab.4 Comparisons of VAS scores among three groups of patients in rest after operation ［n=30，（），scores］

与A 组和B 组分别比较，*P<0.05。

表5 三组患者术后咳嗽时VAS 评分比较［n=30，（），分］Tab.5 Comparisons of VAS scores among three groups of patients when coughing after operation ［n=30，（），scores］

与A 组和B 两组分别比较，*P<0.05。

表6 三组患者PCIA 按压次数、恶心、呕吐比较［n=30，（）］Tab.6 Comparisons of PCIA compression number,occurence of nausea and vomiting in the three groups ［n=30，（）］

与A 组和B 组分别比较，*P<0.05。

3 讨论

椎旁神经阻滞最早由Hugo Sellheim[2]在1905 年首次提出，直到1979 年Eason 等[3]的报道才使TPVB 慢慢进入人们的视线。由于胸椎旁间隙周围临近椎管、胸膜和椎前的大血管，最大程度地减少相关并发症显得极为重要。以前胸椎旁神经阻滞以盲穿为主，由于盲探的方法有较高的失败率，并且有引起气胸等并发症的风险，限制了胸椎旁间隙阻滞在临床的广泛使用。近年来随着超声的出现使得TPVB 技术得发展迅速，可视状态下使得深部神经阻滞操作变得浅显而安全，阻滞效果更加完善，局麻药物的使用更少，不良反应发生率相应地减少。有研究提示[4-7]，胸椎旁神经阻滞与全身麻醉复合，能减少全身麻醉药物的用量，减少术中或术后阿片类药使用量，缩短术后在恢复室停留的时间，并且能有效地减少如恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒等并发症和术后慢性疼痛的发生率。国内研究[8-10]表明椎旁神经阻滞可以获得与硬膜外阻滞相似的镇痛效果，并且发生像低血压、尿潴留等不良反应的几率比较低，相比于硬膜外和单纯静脉镇痛具有更高的安全性。本研究中，超声下椎旁神经阻滞不管单点还是双点，阻滞有效率都达100%，而且均未发生相关并发症，这也证实了利用超声技术可以保障临床麻醉中深部区域神经阻滞的效果和安全。既往文献报道[11]，注射超过25 mL 的局麻药这一并发症发生的风险将增加。所以，该研究中A 组和B 组注射的甲磺酸罗哌卡因总的容量均使用20 mL。

本研究中超声引导下单点或双点胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉组患者术后静息、咳嗽VAS 评分，静息状态下术后1 h、2 h、6 h、12 h、24 h 明显低于单纯全身麻醉组，咳嗽状态下术后1 h、2 h、6 h、8 h、12 h、24 h 明显低于单纯全身麻醉组。本研究中超声引导下单点或双点PVB 复合全身麻醉组患者相比较于单纯全身麻醉组术后恶心、呕吐发生率明显减少，PCIA 按压次数也减少，有利于患者术后更早开始饮食，进行肺部功能锻炼以及更早地下床活动，这些都可以更好地促使患者早期康复，缩短住院天数，这与上述国内外研究结果也相一致。VATS 中，无论使用单点或多点TPVB，其目标都是为了阻滞平面高于或低于VATS 的切口或引流切口1～2 个节段，提供患者良好的术后镇痛效果。Naja 等[12]认为采用四点法（每点使用4 mL 的局麻药）的TPVB 方法优于两点或三点法；许多的学者[13-14]认为，单点TPVB 如果控制好穿刺技术手段，是可以减少穿刺时间，提高患者的满意度，并且能避免过多TPVB 诱发穿刺并发症发生的机会，推荐使用单点TPVB 技术。本研究中超声引导下的双点PVB 比单点的PVB 阻滞平面高，但是在术后镇痛效果以及恶心呕吐的发生率上单点PVB 和双点PVB 比较没有统计学差异，分析原因可能是评估麻醉药物扩散的平面并不等同于评估镇痛效果，临床研究发现，麻醉节段只要部分阻滞，就能提供良好的术后镇痛效果。超声引导下的双点TPVB 相比较于单点TPVB，操作时间较长，本研究中所有患者TPVB 穿刺操作前，虽然都给了2μg/mg 的舒芬太尼注射液，但患者仍然处于清醒状态下，穿刺操作本身存在疼痛不适，因此患者接受有一定困难，所以单点的TPVB 穿刺患者满意度高于双点TPVB 穿刺患者的，而且双点穿刺相比较于单点穿刺，必然会增加并发症的发生率。既然单点和双点在手术后镇痛效果以及减少恶心呕吐方面没有差别，因此从并发症、舒适度和患者的满意度出发，单点TPVB 优于双点TPVB。