局部浸润注射在髌骨骨折切开复位内固定术后多模式镇痛中的效果及安全性

陈涛 鄢承元 田智勇

(贵阳市第四人民医院骨一科，贵州 贵阳 550002)

髌骨是人体最大的籽骨，其具有保护膝关节、增强股四头肌肌力、伸直膝关节最后10°～15°的滑车作用。髌骨骨折可由直接暴力和或间接暴力所致，一旦发生骨折将使伸膝装置连续性中断，髌股关节动作不协调。大多数髌骨骨折患者需手术治疗，其中切开复位内固定为最常用手术方式，但术后早期疼痛明显。部分患者因疼痛而拒绝早期的功能训练，延长卧床时间，从而增加深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮等的发生率，甚至影响术后膝关节功能恢复。术后疼痛已成为患者最关心的问题之一，也是决定手术效果和患者满意度的重要因素[1]。大量研究[2-4]已证实在髋膝关节置换术后使用“鸡尾酒”局部浸润注射镇痛取得了良好效果。本研究以多模式镇痛为基础，在髌骨骨折行切开复位内固定术的术区局部浸润注射“鸡尾酒”，设计前瞻性随机对照试验，观察术后早期镇痛的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年1月在我院收治的因髌骨骨折需行切开复位内固定的患者60例，年龄20～60岁，随机分为实验组和对照组，各30例。实验组男16例，女14例，平均48.1岁；对照组男15例，女15例，平均46.7岁。所有患者均行切开复位，内固定装置为髌骨接骨板，部分患者需加用克氏针固定。纳入标准：诊断为髌骨骨折，需行切开复位内固定术的患者。排除标准：对阿片类药物或磺胺过敏者；不能耐受腰硬联合麻醉、手术者；重度肝肾功能不全者；精神疾病及不能完成测评者；患有严重心脏疾病者；年龄20～60岁；患侧膝关节诊断为中重度骨关节病；类风湿性关节炎累及膝关节者。

1.2方法 术前：所有患者均于术前接受疼痛教育，入院当天开始口服依托考昔(60 mg，qd)镇痛，手术时间为伤后3～5 d。术中：手术采用腰硬联合麻醉，均选取膝前正中切口，实验组于缝合切口前于切口周围浸润注射“鸡尾酒”50 mL，不放置引流管；对照组内固定装置安放完成后直接缝合切口，不放置引流管。术后：所有患者均不使用静脉患者控制给药镇痛(PCIA)，两组患者术后均预防性使用抗生素24 h，停服依托考昔，改为氟比洛芬酯注射液100 mg ivgtt bid，同时加用胃黏膜保护剂。如有不能耐受疼痛且患者疼痛VAS评分>6分时立即给予地佐辛5 mg 肌注。“鸡尾酒”配比：将罗哌卡因89.4 mg+地塞米松5 mg+肾上腺素0.3 mg，加入生理盐水融为50 mL。功能锻炼及预防深静脉血栓：住院期间予低分子量肝素钙5000 U h qd预防下肢深静脉血栓形成，出院后口服阿司匹林肠溶片100 mg qd满3周。术后第1天复查术侧膝关节 X 线片，于病床上进行CPM训练，2次/d，45 min/次；以及踝泵运动、股四头肌等长收缩训练。如患者复查 X 线片无异常、双下肢肌力>3级时可扶单拐下床活动。

1.3观察指标 分别于术后24、48、72 h 及出院时(术后第7天)记录患者疼痛VAS评分(静息状态)。评分标准为0～10分，0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛；10分：剧烈疼痛。记录术后 24、48、72 h 患者补救性药物使用量、镇痛相关不良反应 (恶心、呕吐、嗜睡、头晕、尿潴留等)。记录术后24、48、72 h、出院时及术后1个月患者术侧膝关节屈伸活动度。

2 结 果

2.1疼痛评分 在静息状态下，实验组患者术后72 h内切口疼痛程度低于对照组 (P<0.05)；出院时实验组患者疼痛程度与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组局部浸润各时间点VAS评分分，n=30]

2.2关节活动度 所有患者的患膝均能伸直，术后72 h内实验组的膝关节屈伸活动优于对照组 (P<0.05)；出院时及术后1个月实验组患者膝关节活动度与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组各时间点术侧膝关节屈伸活动比较

2.3补救性阿片类药物的使用及不良反应 对照组术后24、48、72 h内需使用补救性用药人次分别为11、7、5次，出现不良反应人次分别为9、3、2次；实验组术后24、48、72 h内需使用补救性用药人次分别为4、2、1次，出现不良反应人次分别为9、1、0次。实验组术后72 h内需使用补救性用药人次及出现不良反应人次均少于对照组 (P<0.05)。

2.4并发症 两组患者均未出现切口感染、皮肤坏死、下肢深静脉血栓(DVT)、肺栓塞等并发症。

3 讨 论

我们使用的“鸡尾酒”配比中，罗哌卡因为长效氨基酰胺类局部麻醉药，可用于局部镇痛，它对感觉神经麻醉效果好，对运动神经影响小，更适合需要早期功能康复锻炼的患者；地塞米松为糖皮质类激素，具有增强机体应激能力、抗炎、减轻疼痛、止血、止吐的作用，小剂量短期使用不会增加伤口感染风险[5-6]；肾上腺素为血管活性类药物，可使局部血管收缩，减缓药物吸收，在维持局部血药浓度的同时降低全身血药浓度，从而减小不良反应发生率。

在本次实验中，我们发现术后24 h内两组患者发生恶心、呕吐、头晕等不良反应的人次相当，考虑与麻醉后不良反应有关。此外，我们采用的多模式镇痛方案包括术前疼痛教育、口服依托考昔超前镇痛，术中“鸡尾酒”切口周围局部浸润注射镇痛，术后静滴NSAIDs镇痛。该方案符合快速康复理念，不但减轻疼痛，而且局部用药可减少因全身用药引起的不良反应，是个安全可靠、值得借鉴的方法，相信会为髌骨骨折患者带来更多福音。

综上所述，髌骨骨折切开复位内固定术后局部“鸡尾酒”浸润注射，具有高效镇痛、减少补救性药物的使用、降低不良反应的发生等优势，未增加急性伤口感染及皮肤坏死风险，并使早期膝关节功能恢复更理想。