核心稳定训练联合体外冲击波治疗对脑卒中患者姿势控制的影响

李一帆 吴天龙 沈洁

(上海市第八人民医院康复医学科，上海 200235)

脑卒中是一种以局灶性功能缺失为特征的脑血管疾病，患者常会出现运动、感觉、平衡、认知等一系列功能障碍，严重影响患者日常生活能力[1]。脑卒中后由于肢体张力异常，肌肉力量下降，感觉异常等常常导致患者的躯干控制和姿势控制能力下降，提高患者跌倒风险。如何有效地提高患者姿势控制能力是临床康复治疗中的重点和难点。本方案采用核心稳定训练联合体外冲击波治疗对脑卒中患者进行训练，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年 12月至2019年6月于我院康复医学科住院治疗的脑卒中患者60例，随机分成对照组、体外冲击波组、核心稳定组、联合治疗组，每组15例。对照组男10例，女5例；平均(56.34±5.11)岁；平均病程(14.71±6.32)月；脑梗死11例，脑出血4例；左侧偏瘫5例，右侧偏瘫10例。体外冲击波组男8例，女7例；平均(54.22±4.74)岁；平均病程(14.52±5.56)月；脑梗死11例，脑出血4例；左侧偏瘫9例，右侧偏瘫6例。核心稳定组男8例，女7例；平均(57.16±4.95)岁；平均病程(13.62±6.43)月；脑梗死12例，脑出血3例；左侧偏瘫11例，右侧偏瘫4例。联合治疗组男11例，女4例；平均(55.42±4.83)岁；平均病程(14.25±5.85)月；脑梗死10例，脑出血5例；左侧偏瘫8，右侧偏瘫7。纳入标准：诊断符合1995年中华医学会第四次脑血管学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[2]；经CT或MRI检查符合脑出血或脑梗死诊断；病程>1个月；无认知障碍；可独立行走10～15 m；全身检查临床病情稳定。排除标准：严重感染及并发严重相关疾病；接受神经阻滞术等手术患者；口服抗痉挛药物患者及肉毒毒素注射患者；合并外周神经损伤或骨关节疾病、下肢软组织损伤，及下肢手术史；合并腰椎骶管疾病。所有入选患者及家属均被告知本研究的实验目的及方法，并签署知情同意书。四组病例一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者入组后均接受常规康复治疗，包括Bobath技术、神经促进技术、运动在学习技术以及肌力训练，关节活动度训练等[3]，1次/d，连续进行3周。核心稳定组在进行常规康复治疗同时加入核心稳定训练，方法如下：采用章和智能公司出产的BioFlex-FP姿势控制评估与训练系统对患者进行训练，每次训练分别进行前/后向姿势控制训练与左/右向姿势控制训练，各15 min，共30 min，1次/d，连续进行3周。体外冲击波组在进行常规康复治疗的同时加入体外冲击波治疗，方法如下：选用由瑞士Storz Medical公司出产的MP50发散型体外冲击波治疗仪对患者患侧下肢腓肠肌肌腹中部，腓肠肌肌腹内外侧及肌腱连接处进行治疗，每个部位2 000个脉冲，冲击强度为2.0 bar，频率6～8 Hz，每周进行1次，连续进行3周。联合治疗组则在常规康复治疗的基础上同时加入体外冲击波治疗和核心稳定训练，连续进行3周。

1.3观察指标 四组患者分别于治疗前、治疗3周后进行评定。使用改良Ashworth量表(MAS)对肌肉痉挛程度进行评定；采用量角器关节活动度测量法(ROM)对踝关节主动活动范围进行测量[4]。使用简化Fugl-Meyer评定法(FMA)下肢运动功能进行评定，分值越高表示下肢运动功能越好[5]。平衡功能：使用Berg平衡量表(BBS)评定患者平衡功能，包括坐位起立，无支持站立，站立位坐下，无支持闭目站立，转身360°等14个动作，分数越高表示平衡能力越强[6]；采用计时站立-行走测试(TUGT)，患者从靠背椅上站起并稳定，然后向前行走3 m，转身返回并坐下所用的时间，时间越短提示患者动态平衡能力越好[7]。姿势控制能力：采用BioFlex-FP姿势控制评估与训练系统自带的站立稳定性测试软件对患者平衡功能进行评定，测试过程中受试者保持需尽量使代表自身重心的光标与屏幕坐标轴中心点完全吻合并持续60秒，通过分析患者重心轨迹的各项指标来评价患者的稳定性，其中检测指标包括重心轨迹长度，指受试者在测试过程中重心的轨迹总长度，数值越小代表患者静态躯干控制能力越好；左/右体质量分配差异，指受试者在测试过程中坐标轴中心点左右体重分配比率平均差，数值越小代表患者侧向倾斜程度越小；前/后体质量分配差异，指受试者在测试过程中坐标轴中心点前后体重分配比率平均差，数值越小代表患者前后倾斜程度越小；重心轨迹重合比例：指受试者在测试过程中重心光标与预设运行轨迹的重合比例，重合比例越高提示患者动态躯干控制能力越好，核心稳定性越强。

2 结 果

2.1肌肉张力及踝关节活动度的比较 治疗后，四组MAS评分和ROM均优于治疗前(P<0.05)；冲击波组和联合治疗组MAS评分和踝关节ROM优于核心稳定组和对照组(P<0.05)，联合治疗组的MAS评分和踝关节ROM略优于体外冲击波组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 四组患者治疗前后肌张力及踝关节关节活动度比较

2.2运动与平衡功能 治疗后，四组各项数据优于治疗前(P<0.05)；核心稳定组与联合治疗组的FMA、BBS、TUGT得分优于冲击波组与对照组(P<0.05)，联合治疗组优于核心稳定组但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 四组患者治疗前后运动与平衡功能比较分]

2.3姿势控制能力 治疗后，四组各项数据优于治疗前(P<0.05)；联合治疗组及冲击波组的体质量左/右及前/后分布差两项得分优于对照组和核心稳定组(P<0.05)，联合治疗组优于冲击波组但差异无统计学意义(P>0.05)；联合治疗组及核心稳定组在重心轨迹长度测试中得分优于冲击波组和对照组(P<0.05)，联合治疗组优于核心稳定组(P<0.05)；轨迹重合比例测试中，联合治疗组得分优于其余三组(P<0.05)。见表3。

表3 四组患者治疗前后姿势控制能力比较

3 讨 论

核心稳定训练是一种通过强调核心稳定性训练和本体感觉训练，从而提高自身空间内身体的方向性、稳定性和姿势控制能力的一种训练方式。本方案采用视觉反馈模式下的游戏训练法进行核心稳定训练，以提高患者姿势控制能力，相比一般传统姿势控制训练的方法更为有趣，视觉反馈训练模式在训练时可以提高患者注意力，主观上提高大脑分析处理姿势控制信息的能力[9]。

本文结果显示，在传统康复治疗的基础上增加体外冲击波治疗可以有效降低患者小腿三头肌肌张力，改善患者踝关节活动度，而静态站立时前后及左右方向的比较结果显示当脑卒中患者小腿三头肌张力改善时可以有效改善患者在站立时的体质量分布，改善患者站立时的稳定性。在患者平衡功能的测试中，体外冲击波组的FMA、BBS及TUGT的得分稍优于对照组，提示体外冲击波可以间接提高患者的平衡功能。通过对患者重心轨迹等各项得分及各项平衡功能的得分的比较发现，视觉反馈下的核心稳定训练在提高患者躯干控制能力和平衡功能方面有较好疗效，核心稳定组在FMA、BBS及TUGT的得分及轨迹重合比例，重心轨迹长度得分均优于对照组及体外冲击波组，故视觉反馈下的核心稳定训练可以显著提高患者平衡功能和姿势控制能力。在常规康复训练的基础上联合加入上述两种治疗，可以有效改善患者各项相关功能。肌张力评定中，联合治疗组结果略优于体外冲击波组，显著优于对照组及核心稳定组，这可能是由于在视觉反馈训练时可以大脑处理姿势控制的能力，改善了患者控制体重分配的能力，对小腿三头肌肌张力起到了积极的作用。患者运动及平衡功能评定中，联合治疗组结果略优于核心稳定组，显著优于对照组及体外冲击波组，这可能是体外冲击波治疗时产生的机械扭拉力在改善患者肌肉张力的同时促进了本体感觉的输入，与核心稳定训练治疗效果叠加从而产生的结果。在患者姿势控制能力的评估中，重心轨迹长度测试和轨迹重合比例测试两项测试的得分可见，联合治疗组显著优于其他三组，提示患者动态姿势控制能力和平衡能力显著提高。

综上所述，体外冲击波治疗对于肌肉张力有良好的疗效，有无创，安全，疼痛小，效果显著的优点；视觉反馈模式下的核心稳定训练更有趣，患者参与度高，中枢神经系统感觉、运动、本体输入较强的优势。联合使用上述两种治疗可以有效提高患者大脑对瘫痪肢体的控制能力，促进中枢神经损伤后神经系统的重塑和修复，促进患者各项功能的恢复，是一种良好的脑卒中后患者训练方案。