羟考酮复合低浓度罗哌卡因收肌管阻滞在膝关节表面置换术后ERAS中的应用

林雪玫(通讯作者) 林淡容 林凯林

(揭阳产业转移工业园人民医院，广东 揭阳 522000)

膝关节表面置换术(TKA)是治疗终末期非感染性膝关节病的最有效办法，TKA术后疼痛剧烈，限制患肢膝关节早期活动，影响膝关节功能锻炼[1]，导致术后关节僵直[2]、深静脉血栓形成等不良事件发生率增高，因此有效的镇痛方法对TKA术后患者快速康复有重要意义[3]。过去TKA患者常采用单纯静脉镇痛，但由于镇痛效果差，且恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率高[4]，现已被不良反应更小的股神经阻滞(FNB)和收肌管阻滞(ACB)代替，两者均为TKA术后镇痛最有效的方法，能有效减少术后镇痛药的应用[5-6]。ACB与FNB镇痛效果相似，但ACB对股四头肌力影响更小，更有利于患者早期康复锻炼，低浓度(0.1%-0.2%)罗哌卡因收肌管阻滞被广泛应用TKA术后镇痛[7]，但由于浓度低可能存在镇痛不全，临床上多采用阿片类药物与罗哌卡因联合，增强镇痛效果同时减少不良反应。有研究证实，羟考酮联合罗哌卡因能安全应用于分娩镇痛，效果优于单纯使用罗哌卡因[8]，但羟考酮与局麻药联合用于神经阻滞国内外鲜见有相关报道。本研究旨在探讨羟考酮复合低浓度罗哌卡因收肌管阻滞在膝关节表面置换术后ERAS中的应用，为临床提供参考，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本研究经本院医学伦理委员会批准，所有入组患者均签署知情同意书。选取2016年3月-2019年3月在我院择期行气管插管全身麻醉下膝关节表面置换术患者80例，男38例，女42例，ASA 分级为Ⅰ-Ⅱ级，年龄60-75岁，体质量50-70kg。纳入标准为确诊膝关节骨性关节炎且表达能力正常自愿入组参与本研究的患者。排除标准：严重神经系统疾病、严重心肺疾病、凝血机制异常、严重急性或慢性肝炎、严重肾脏疾病、滥用精神药物、酗酒、长期服用阿片类药物、穿刺部位感染、罗哌卡因或羟考酮过敏史。80例患者，采用随机数字表法分为2组，观察组和对照组，每组40例。观察组中，男18例，女22例，年龄58-72岁，平均年龄(65.2±7.1)岁，平均身高(155.44±6.2)cm，平均体质量(61.1±4.5)kg，平均手术时间(109.4±12.2)分钟，平均术中出血量(90.7±15.1)ml，ASA分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级10例。对照组中，男20例，女20例，年龄59-70岁，平均年龄(64.2±5.3)岁，平均身高(152.24±4.5)cm，平均体质量(62.6±3.1)kg，平均手术时间(110.2±13.2)分钟，平均术中出血量(89.8±14.3)ml，ASA分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级12例。2组患者的各项临床基础资料进行比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方案：2组患者均常规进行术前准备，入室后常规监测血压、心电图、脉搏、血氧饱和度和心率，开放上肢静脉通路并输注乳酸钠林格氏液。2组患者均采用常规静脉快速诱导：依次静脉注射舒芬太尼0.2 ug/kg,丙泊酚1.5 mg/kg，顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，置入喉罩后行械通气，设定VT6-8 ml/kg，RR 12-14 次/min。麻醉诱导后，在超声引导下对2组患者行患侧收肌管阻滞。具体阻滞方法：患者取仰卧位，患侧肢体轻度外旋，常规消毒铺巾，采用SonoSite M-turbo便携式超声仪及配套HFL38x高频探头(6-13MHz)，探头放置于髂前上棘与髌骨连线中点，作短轴扫描可获得清晰隐神经、股动脉、股静脉、缝匠肌、股内侧肌、长收肌图像，即收肌管。固定探头采用平面内穿刺技术进针，待针尖到达缝匠肌深面、隐神经和股动脉侧面后，回抽无血无气体后2组患者均注入相应药物20 ml，观察组注入药物为含有4mg羟考酮的0.15%罗哌卡因，而对照组则为0.15%罗哌卡因。超声仪清晰显示药液扩散、渗透情况，注药过程随时调整针尖位置，使药液在股动脉与缝匠肌之间扩散。所有操作均由同一名麻醉医师完成，术后由另一位不知麻药配比的麻醉医师观察并记录相关数据。手术结束后停止泵注麻醉药物并送至PACU复苏，拔除喉罩10分钟后连接静脉自控镇痛泵，2组均使用如下配方：舒芬太尼100 μg +右美托咪定50μg +昂丹司琼8 mg +生理盐水稀释至100 ml。2组患者参数均设置为初始负荷剂量5 ml，维持速率2 ml/h，单次剂量2 ml/次，锁定时间15分钟。当静息VAS评分≥3分则按压PCA键，若效果不满意则静脉注射哌替啶50 mg，经上述处理后若仍镇痛不满意则退出本试验。术后进行统一的物理治疗，尽早进行主动和被动屈膝屈髋伸膝运动，并鼓励患者尽早下床在助行器辅助下行走。

3 观察指标：记录术后2、4、8、12、24、48小时的静息及运动NRS评分(0分，无痛；10分，剧烈疼痛)；记录哌替啶镇痛例数、术后首次按压镇痛泵时间和48小时内镇痛泵按压次数；记录首次下床活动时间、下床活动总次数和镇痛满意度评分(0分，完全不满意；10分，非常满意)。记录术后48小时内镇痛相关不良反应，包括恶心呕吐、皮肤瘙痒、眩晕、呼吸抑制、尿潴留等。

5 结果

5.1 2组患者术后2、4、8、12、24、48小时的静息及运动NRS评分比较：与对照组比较，观察组术后8小时、12小时静息NRS和运动NRS明显降低(P<0.05)，其余时间点比较差异无统计学意义，见表1。

表1 2组术后不同时点静息及运动NRS评分比较

5.2 2组患者术后镇痛药使用情况比较：与对照组比较，观察组术后哌替啶补救性镇痛例数、48小时内镇痛泵按压次数明显降低(P<0.05)，术后首次按压镇痛泵时间明显延长(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者术后镇痛药使用情况比较

5.3 2组患者术后ERAS指标比较：与对照组比较，观察组术后下床活动总次数、镇痛满意度明显升高，见表3。

表3 2组患者术后ERAS指标比较

5.4 2组术后48小时不良反应发生情况比较：2组术后48小时均无出现不良反应，包括穿刺部位感染、血肿、气胸、恶心呕吐、呼吸抑制、尿储留、皮肤瘙痒、眩晕。

讨 论

膝关节表面置换术是治疗慢性膝关节病变的重要手段。行TKA术后患者疼痛剧烈，影响患者功能锻炼，患者不敢早期下床，影响膝关节功能恢复，同时导致深静脉血栓风险明显增高[9-10]。以往TKA患者常采用单纯静脉镇痛或硬膜外镇痛，2种镇痛效果各有利弊。静脉镇痛简易可行但由于镇痛效果差，且恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率高。硬膜外镇痛效果完善，但近年来来该类患者术后常需抗凝治疗，因此限制硬膜外镇痛应用。临床上寻求一种安全有效的多模式镇痛方法仍是急需的。

随着可视化技术在麻醉领域的广泛应用，超声引导下股神经阻滞或收肌管阻滞联合静脉镇痛的多模式镇痛方法被应用于TKA术后镇痛并取得良好效果[13-14]。股神经发自腰丛神经，经腹股沟韧带处穿出行走于股三角内，其在下行过程发出各分支支配股四头肌等大腿前部肌肉，并逐渐移行为隐神经，隐神经是股神经的皮支，走形于收肌管内，位于髌骨上方5-10cm缝匠肌深面，大收肌与股内侧肌之间。研究表明股神经阻滞或收肌管阻滞均可安全有效应用于TKA术后镇痛，但收肌管阻滞后对股四头肌影响更小，更适合TKA术后患者功能锻炼，其机制主要与在腹股沟韧带处阻滞股神经，在阻滞股神经感觉同时将其运动神经也阻滞，导致股四头肌运动抑制，因此本研究选择收肌管阻滞作为阻滞径路。还有研究表明，在收肌管处行隐神经阻滞，部分局麻药能向上扩散至腹股沟韧带处，导致股神经部分运动功能受抑制，因为本研究设计选择0.15%罗哌卡因作为研究药物，预实验发现0.15%罗哌卡因作用时间较短，因为研究中选择羟考酮这一阿片类药物作为佐剂，观察其能否明显延长罗哌卡因作为时间。羟考酮是强效阿片受体激动药，主要同时激动μ和κ受体，是双受体激动药，静脉作用后仅需3分钟便起效，5分钟达到高峰，维持时间达4小时，具有起效快、作用强、维持时间长等特点[15-16]。本研究结果显示，与对照组比较观察组术后8小时、12小时静息NRS和运动NRS、术后哌替啶补救性镇痛例数、48小时内镇痛泵按压次数明显降低，术后首次按压镇痛泵时间明显延长，提示羟考酮能延长罗哌卡因作用，其可能机制与羟考酮直接作用于外周神经或局部吸收入血有关。观察组术后下床活动总次数、镇痛满意度较对照组明显升高，TKA术后为患者提供良好镇痛，患者敢于功能锻炼，更能促进其快速康复。

综上所述，羟考酮复合低浓度罗哌卡因收肌管阻滞能为膝关节表面置换术患者提供良好术后镇痛，且减少术后阿片类药物应用并促进患者快速康复，效果优于罗哌卡因单独应用。本研究不足之处，纳入的研究样本少，同时罗哌卡因及羟考酮的给药浓度或剂量及容量单一，其具体的临床应用效果仍需要进一步评估，下一步研究将罗哌卡因浓度分组数量和羟考酮剂量增多，从而找到最佳配伍。