我们的医院是如何变得高效起来的？

倪妮

预约掛号和医疗实名制的推行，或许是患者对中国医疗信息化变革最直观的感受了。

5年前，如果你去北上广的三甲医院看病，至少需要早上6点就起床赶到医院排队挂号，如今，你可能还是要定个闹钟，但再也不必从床上费力爬起来了，因为所有挂号流程完全可以在手机上操作。

大约自2015年始，上海市各三甲医院陆续上线预约挂号的功能。比如复旦大学附属华山医院（以下简称“华山医院”）就是在这一年，开始有意“培养”患者学习如何预约挂号。

据华山医院信息化主任黄虹回忆，最初实行线上预约挂号制时，患者们大多并不知道医院已改变挂号方式，早早来到医院以后却发现无法挂号，对此颇有微词。华山医院因此改变了策略，依据现场和网上预约名额的比例分配，给予病人一定的适应时期，等他们习惯线上操作后，再逐步增加网上预约名额。“这个过渡阶段大概持续了一年。”黄虹对《第一财经》杂志说。

2017年，在挂号实行全预约制的基础上，华山医院又开始推行实名制。这个想法由来已久，微信公众号和App的广泛应用为生活的各个层面都搭建了智能化的入口。自火车票开始实名制后，黄虹他们就在考虑是否可以将医疗实名制。其好处显而易见：对于患者来说，实名制可以解决病患数据的连贯性问题，对于医院来讲，则可以解决骗保和黄牛倒卖“专家号”等问题。

预约挂号和医疗实名制的推行，或许是消费者对中国医疗信息化变革最直观的感受。但这两个环节，以及其中遇到的波折，仅仅是中国医院信息化之路的一个缩影。

从财务到临床

据黄虹介绍，早在1990年代，华山医院就开始了第一次信息化改革。1996年，上海市推行医保。上海是中国最早推行医疗实时结算的地区，为了和医保对接，上海各家医院开始建设信息化，主要就是为了解决财务结算的问题。

事实上，中国医疗信息化系统的第一阶段正是围绕以收费为核心的HIS的建设。HIS（HospitalInformation System），即医院信息系统，主要目的就是解决医院内部的日常需求，比如挂号、核算、收费等。

彼时，各大医院的信息化系统通常还是依托于专业的公司来建设，不同的模块和系统可能是不同公司提供的，医院的信息部门主要起管理作用。其中，HIS最大也最基本的版块就是以财务和结算为核心的业务，这也是医院搭建信息化系统时最为急迫的需求。

医院在购买HIS厂商服务时，通常会在本地挑选，因为各地的医保政策各不相同，还涉及到政策适应性的问题。“上海的医保每年都会有一些政策出来，然后收费就需要不断去适应政策修改。”黄虹说，“上海的医保针对不同的就诊人群有不同的报销属性，所以医院在找HIS厂商的时候都会找本地的，因为它们对当地的医保比较了解。”

HIS的建设也是各医院信息化建设的最基础阶段。而在HIS之后，第二个阶段，医院的需求会向院内临床信息系统CIS（Clinical InformationSystem）延伸，这其中包括医院精细化运营管理、合理用药、电子病历等一系列应用。到这一阶段，医院的信息化完成了从“财务”到“临床”的转变。

由联想和平安公司投资的安想就是为各医院提供信息化解决方案的供应商。每一个病人在进入医院以后，都会产生大量的数据，比如检查和检验的数据，如何把数据利用起来，释放数据的价值，便是这些供应商在做的事情。

安想代理CEO尹川向《第一财经》杂志介绍，除去HIS、CIS这些医院的“骨干”系统，一些医院也在推动新的服务，比如危机值管理。简单来说，就是在系统内提前设定一定的阈值，当患者的某一生命体征指标超过了阈值，系统便会自动通过App等渠道提醒医生尽快对病人实施干 预。

华山医院还搭建了患者360视图系统，它集成了患者门诊、住院医疗信息（包括用药情况、检查检验结果、电子病历等等）的查询功能，可以供患者和医生查看。360视图系统目前在华山医院主要作为医生的数据查看工具：医生把病人的病例号码输入系统后，可以查看到病人的门诊、住院、处方和化验结果等等信息。但在黄虹看来，该系统的作用发挥得还不够，作为临床数据储存的工具只是第一步，今后，如何基于数据来挖掘临床指标的变化，是让数据更具备价值的一步。

医院也要精细化管理

2013年后，华山医院经历了一次信息化结构上的改革。用黄虹的话来说，之前，医院的每个信息系统相当于不同的“烟囱”，比如科室的定义、医院人员状态的变更、实验室的数据、一级检查的数据等，均归属于不同的系统管理。在华山医院，这样的系统在2013年时达五六十个之多。彼时，各个系统处于独立状态，且大小不一，交互性也比较差。

于是这一年，华山医院决定建设一个数据平台，所有系统的数据通过该平台打通。“原来没有数据平台的话，就没有多维度数据支撑，也就没有办法做数据展示。”黄虹称。在数据整合后，医院就可以依据数据平台衍生新的业务。

而在尹川看来，不同的医院对系统工具会有不同的用法。比如360视图系统，除了临床信息外，还可以辅助医院作出管理决策。“一些医院通过360视图可以看到，哪个科室排队等待时间长，哪个科室的门诊效率高，基于这样的数据，就能更合理地安排医生和护士，帮助医疗资源再分配。”

这就涉及到精细化管理的问题。

在医院的信息化改造过程中，很重要的一点是改善患者的就医体验以及提高临床的工作效率。尹川表示，在对医院门诊流程的再造中，其中一个环节便是分时段精确排班。医生和患者都实行实名制后，就可以采用具体的某个时间内一位医生对应一个患者的方式，将时间精确对应起来，这样一来，患者只需要按照预约的时间提前15分钟到医院签到即可，不仅缩短了病患在医院的排队等候时间，也让候诊区变得更加有序。

而对时间和人员精细化的协同以及管控，对于资源紧张的大城市公立医院来说，尤其重要。

黄虹介绍，在华山医院，住院病人的CT项目通常安排在白天，原因之一是要兼顾医院人员资源的统筹。“病房里的病人需要轮椅推车，而接運中心推轮椅推车的工人属于物业管理，物业的工人到晚上7点以后就下班了，所以住院病人的CT就不能安排在晚上7点以后做。”

华山医院如何安排接运中心工人排班点，就是医院实现资源协同配套的一个例子。“你的系统好不好就体现在这里，所有的配套都是自己实践出来的。”黄虹说，“在哪个时间点把病人从这里运到那里，都需要协调。如果某个环节失效了，病人就会积压在病房，或者积压在某一个环节上。”

其实公立医院之外，私立医院也对信息化改造和精确管理有着迫切的需求。“对于私立医院来说，患者的体验直接决定了私立医院的口碑，而口碑决定了私立医院的获客情况和营收。”美中宜和CIO曹晋军对《第一财经》杂志说。

因此，如何最大程度改善病患的体验可能就是私立医院面对的最重要问题了，而体验的改善与医院的精细化管理息息相关。曹晋军介绍，自病人在美中宜和前台打卡戴上腕带起，从预诊、到达护士站，到见医生、做检查，各个环节都在美中宜和的信息化系统的干预和影响范围内。

“我们对患者在每一个点的驻留时间都有明确的规定，会非常精细地获取到这些时间，实时监控患者的等待时长。”曹晋军说，“一旦等待时间达到某一个数值，便会把消息发给附近的护士，护士会直接找到病患，和病患沟通，避免对方产生不满情绪。”

还在“路上”的电子病历

如今提到医疗信息化，电子病历可能是大家最关心的问题之一。

在CIS阶段，电子病历是打通医院信息化的核心。电子病历是指医院信息系统记录的文字、图像、符号、数据等信息的医疗记录。在医院，无论是医疗指令的发出，还是医疗行为的反馈，以及医嘱的下达，均须通过电子病历完成。

电子病历的发展历程大致可以分为三个阶段。在21世纪初期，电子病历的第一个阶段是将原来的纸质病历电子化，即电子化的“复制粘贴”。第二代是将数据和字段结构化后的电子病历，能在电子病历中看到明确字段的定义。结构化的好处在于为后续数据的分析提供了便利，但对于医生来讲，结构化的病历在可读性上会有一些挑战。第三代则是自然语义的电子病历，医生在打完一段医嘱文字后，系统后台会根据输入的文字自动结构化。

但其难点在于，不同科室的医生对电子病历的制作和使用有不同的习惯，也就是说，即使同一家医院的电子病历都很难做到统一，需要根据各临床科室的性质体现差异性。

“每个科室的临床思维是不太一样的，那么就决定了系统要展示的，或者要录入的界面就会不太一样，这就是差异性。一般来说，临床特色越明显的科室，对信息化系统建设的要求就会越高。”黄虹说，“比如外科医生对这一块的要求会相对粗糙一些，而内科医生就比较精细，所以同样做电子病历，你会发现内科的电子病历分的项目很多。”

从性质上来讲，电子病历并不仅仅是医生专用的办公自动化应用软件，而是一个承载了临床医疗数据的信息系统，甚至能将临床和日常管理结合起来。

中国电子病历系统功能和应用水平分级标准

资料来源：卫健委、东兴证券研究所

除了可以提升诊疗效率，好的电子病历系统还可以为医疗的科研提供更为丰富的案例和历史数据。并且对于卫生部门来说，电子病历整合的数据也可以为基础医保控费提供数据基础。更大的方面，要实现医院之间信息的互联互通，关键仍然在于电子病历系统的建设。

相比中国，美国在电子病历发展上有着较为成熟的经验。根据美国卫生信息管理系统协会（HMISS）的数据，在全美国参与HMISS EMRAM评级的5480家医院中，达到6级及以上的医院有2410家。而2018年年底，中国通过卫健委电子病历应用水平评级5级以上的医院仅有84家。

“美国的电子病历信息更详尽一些，他们毕竟发展很多年了。”一位医疗咨询行业的高管对《第一财经》杂志表示，“尽管如此，美国的电子病历仍然受到诟病，原因在于，他们的电子病历系统更侧重于医保赔付，并不是针对临床制作的。”而在中国，医保是另一套体系：2019年6月，国家医保局表示，未来中国参保居民将使用统一的医保电子凭证，可以完成个人医保信息查询、医保参保关系转移接续、异地就医结算等。

为完善电子病历系统建设，2018年12月7日，国家卫健委也发布了《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》，要求各地区二级以上医院需按照电子病历系统水平分级评价，并且卫健委给出了详细的等级划分标准：0级为最低一级，指未形成电子病历系统，根据电子病历信息化的程度依次递增。该通知要求，到2019年，所有三级医院要达到分级评价3级以上;到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。

根据评价标准，3级的要求是能达到部门间的数据交换。具体说来就是，实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、护理至少两类医疗信息的跨部门数据共享。而4级的要求是能实现病人就医流程信息（包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理）在全院范围内的数据共享，实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能。

然而，医疗的信息化并不是止步于此，除了院内的数据互通，区域化的医疗数据互通互联更是医疗信息化在未来瞄向的标的。

据黄虹介绍，上海各家医院的数据目前会上交给卫健委，在卫健委层面，上海各医院的医疗数据是互通的。“上海市政府做了一个上海市民健康云的应用，从三甲医院到社区医院都有，患者在哪家医院就诊也有记录。”黄虹表示，“但是这个数据现在的主要作用似乎只是存档，还是静止的状态。”

而从全国范围来看，上海毕竟走出了医疗信息互通的第一步，这让其仍然成为医疗信息化程度最为领先的城市。对于大多数中国城市和医院来说，互联互通仍然受限于各地政策、医院体制等等障碍—病人在一家医院看完病以后，电子病历带不走，也没有办法让另一家医院看到。

“这是下一个阶段要做的事情了，目前中国医院最重要的事情，还是要先保证电子病历的准确性。”上述医疗咨询行业的高管说道。