恶性梗阻性黄疸经PTCD路径获取病理的临床应用

陈康海 龚高全 钱朱萍 周建伟 石建国 葛婷

[摘要] 目的 探讨恶性梗阻性黄疸经PTCD路径获取病理诊断的临床应用价值。方法 2017年1月—2019年3月回顾性分析36例经PTCD路径活检的恶性梗阻性黄疸患者病历资料，36例患者均接受PTCD治疗，引流术后2周或计划植入支架之前经PTCD路径行钳夹或毛刷活检。结果 36例中30例获得活检病理诊断，28例获得阳性病理诊断。36例患者中，2例患者出现胆心反射，予阿托品对症治疗好转，余患者术中术后未出现严重并发症。其中3位患者总胆红素下降后行外科手术，活检与术后病理诊断一致。结论 恶性梗阻性黄疸经PTCD路径活检获取病理诊断是安全、微创、有效、便捷及较高的阳性率。

[关键词] 恶性;梗阻性黄疸;PTCD;活检

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of pathological diagnosis of malignant obstructive jaundice via PTCD pathway. Methods From January 2017 to March 2019， the history of 36 patients with malignant obstructive jaundice who underwent PTCD biopsy was retrospectively analyzed. All 36 patients were treated with PTCD. Two weeks after drainage， or before stent implantation was planned with Forceps or brush biopsy. Results Among 36 cases， 30 cases obtained pathological diagnosis of biopsy and 28 cases obtained positive pathological diagnosis. Of the 36 patients， 2 patients had biliary reflexes， and symptomatic treatment with atropine improved. The remaining patients did not have serious complications during and after the operation. Three patients underwent surgery after total bilirubin decreased， and biopsy was consistent with postoperative pathological diagnosis. Conclusion The pathological diagnosis of malignant obstructive jaundice via PTCD pathway biopsy is safe， minimally invasive， effective， convenient and has a high positive rate.

[Key words] Malignant; Obstructive jaundice; PTCD; Biopsy

西医黄疸是多种疾病的共同症状和体征，它不是一个独立的疾病;目前根据血清增高的胆红素性质，黄疸分为非结合胆红素和结合胆红素血症;结合胆红素占血清总胆红素的30%以上，根据发病机制可分为肝细胞性、胆汁淤积性或遗传性因素所引起的黄疸;其中胆汁淤积性疾病又分为梗阻性和非梗阻性，其中梗阻性膽汁淤积常见，肝内梗阻性胆汁淤积常见病因有肝内胆管泥沙样结石、原发性肝癌侵犯胆管或形成肿瘤栓子及华支睾吸虫等;其中肝外梗阻性常见病因有胆石症、胆道蛔虫、癌肿浸润、手术后胆管狭窄或壶腹部周围癌、胰头癌、肝癌、肝门或胆总管周围淋巴结癌肿转移而受压。目前梗阻性黄疸发病具有隐匿性，一般早期只出现食欲不振，乏力及尿黄等，当出现皮肤巩膜黄染时多数为疾病晚期;临床表现、实验室检查和影像学检查诊断梗阻性黄疸容易，但判断其良恶性和明确病理比较困难，现将该院2017年1月—2019年3月经PTCD路径获取病理诊断的恶性梗阻性黄疸36例作如报道下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析方便选取在该院接受PTCD治疗并经PTCD路径获取病理的恶性梗阻性黄疸36例患者为研究对象，其中男性26例，女性10例，年龄32～85岁，平均年龄52岁。因厌食、乏力就诊4例，因皮肤巩膜黄染就诊18例，胆囊癌复查1例，肝转移就诊1例，胃癌复查2例，因浓茶水尿就诊10例。患者生化检查：总胆红素78～732 μmol/L，直接胆红素42～602 μmol/L。肿瘤指标：CA-199>12 000 为8例，1 000

1.2  仪器设备与方法

DSA机为PHILIPS公司ALLURA XPER FD20，B超机采用SIMINS公司ACUSON X300，造影剂为碘海醇或碘克沙醇。诊疗器材：日本八光21 G×200 mm介入穿刺针;COOK经皮导入器（三件套），其中包括22 G×15 cm穿刺针，微导丝，内鞘管、导入鞘管和加硬套管组成;Boston猪尾巴引流导管（8F×25 cm外引流管和8F×3 cm内外引流管两种），7F0.38 in×11 cm短鞘，8 F×25 cm长鞘，泰尔茂0.035 in×150 cm导引导丝，Medtronic 0.035 in×260交换导引导丝，Cordis4FSIM1导管。南京微创带涂层一次性内窥镜活体取样钳（钳口开距4.5 mm）或一次性细胞刷（毛刷宽距4.0 mm）。福尔马林固定液、盖玻片4张。方法：患者仰卧于DSA诊疗床上，心电监护，B超术前再次了解扩张胆管情况，根据扩张胆管情况选择左肝管或右肝管，如选择右肝管，则需患者右上肢抱头，随后上腹部常规消毒铺巾，B超探头涂抹耦合剂后无菌塑料薄套包扎探头及引线，再用无菌塑料机套覆盖B超机器操作键盘，保证无菌状态;随后B超导引下选择穿刺靶B胆管，确定靶胆管后，利多卡因局部麻醉，麻醉满意后，持21 G八光介入穿刺针在B超动态观察下穿刺靶胆管，如刺中靶胆管，操作者手上会有脱破感，并且B超显示屏上也可以观察到靶胆管局部管壁轻度凹陷，随后可见穿刺针头光点进入扩张胆管，随后退出针芯，部分患者可见胆汁从穿刺针尾流出，为了明确穿刺针头是否位于胆管内，这时在DSA透视状态下经穿刺针鞘注入2 mL造影剂观察造影剂分布情况，如在胆管内则造影流动缓慢，并充盈相通的扩张胆管;如位于血管内造影剂则快速飘逸，这样能够减小血管的损伤。靶胆管穿刺成功后，经穿刺针引入三件套内的微导丝，动态观察下尽可能将微导丝送至胆总管内，随后退出穿刺针交换引入三件套，经三件套引入超滑导丝，随后交换引入8 F引流管。两周后经原引流管引入超长导丝，将导丝远端送至小肠屈氏韧带，如胆管系统过分迂曲时可以借助4 F导管将导丝送至小肠，随后沿导丝经8 F鞘远端至病变狭窄处，经8 F鞘将活检钳或毛刷送至病变处获取标本，如活检钳则钳口张开于病变不同位置钳取3枚米粒大小组织，置于福尔马林固定液中送病理检查。为了减少出血风险，可以使用毛刷获取病理标本，将毛刷通过8F鞘送至病变段正反旋转5次，获取组织细胞置于细胞固定液，并使用盖玻片获取组织细胞标本送病理检查，在退取毛刷的同时撤出8F长鞘，降低标本污染的几率。获取病理标本后，继续行胆道内外引流或支架植入术。胆道支架植入10例，1例双支架植入，2例内外引流，23例外引流。

1.3  统计方法

所有数据应用SPSS 19.0版统计分析软件，计数资料比较采用%表示，进行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

①经CT、MRI和DSA诊断胆总管上段恶性梗阻22例，胆总管下段恶性梗阻性黄疸14例

②钳取或毛刷活检病理诊断：36例患者中30例取得活检病理诊断，其成功率为83%，6例因获取的组织样本量少未能获取病理诊断。经PTCD路径活检的病理诊断少许异型细胞2例，胆管腺癌18例，胰头癌4例，壺腹部癌2例，胆囊癌1例，胃癌1;阳性率78%。

③并发症：术后持续胆道感染2例，体温高达39℃;一过性寒战、高热2例;胆汁瘘0例，少许沿引流管胆汁外渗2例，未予特殊处理;胆心反射2例;一过性胆管出血1例，胸膜腔损伤2例。

3  讨论

恶性梗阻性黄疸，尤其是胆管癌引起的梗阻性黄疸早期无特异性表现，胆管癌是起源于胆管粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，肝门部胆管癌占全部胆管癌60%～67%，外科手术处理难度相对较高且分险大，只有少部分患者能做到根治性切除，并且预后差，易复发[1]。胆管癌相鉴别的疾病很多，如炎症、结石、损伤、结核、肝癌、肿瘤栓子、腺瘤、硬化性胆管炎及转移性淋巴结肿大等，仅凭胆管局限性狭窄影像学表现诊断为恶性胆管占位是不够的，而获取病理诊断就显得非常重要。肝门部胆管癌外科治疗首选是R0切除，但手术复杂，只有极少部分能做根治性手术治疗。因此组织病理学诊断率相对很低[2]。胆道癌好发于老年人约75%，胆管癌及壶腹癌男性多于女性，两者的误诊率比较高，分别是19.1%和47.1%[3]。肝门部胆管癌发现时多数为中晚期，不能进行根治性手术;这就要求为梗阻性黄疸开通胆汁引流路径，一般引流胆汁可以行ERCP或PTCD治疗治疗方法。

ERCP在胆道疾病诊断方面的优势之处是可视病变，清晰显示肝外胆管的内壁，观察有无病变及病变的位置范围等，并同时作细胞学或组织活检，明确病理诊断。但ERCP插管失败率为6%～30%，约15%的病例难以显示整个扩张的胆道，其使用价值因极高的技术依赖性及一定的并发症而受到限制，刘军等报道ERCP时通过细胞刷或活检钳在透视状态下取标本活检阳性率较低，胆管癌、胰腺癌诊断率仅为32.5%[4];金浩等报道经皮经肝胆道镜（PTCS）的活检，确诊率较高;但是由于PTCD窦道较细，需要逐渐扩张胆道，需较长时间，容易延误治疗[5]。

PTC下的胆道活检方法首先要建立PTCD通道，然后经8 F导管鞘管引入活检钳，将活体取样钳送至病变处，钳取3～5次，至少获取3块米粒大小病变组织送活检;另经导管鞘管引入活检毛刷，将毛刷送至胆管狭窄段，正反旋转3～5次获取组织碎片，将获取的组织物置于3～4张载玻片上均匀涂片，福尔马林固定后行细胞学检查。

经PTCD路径活检，史博等报道42例活检成功率为97.62%，阳性率为73.81%[6];Jung等[7]报道一组130例病例，敏感率78.4%，韩新巍等[8]报道一组31例病例，其阳性率高达96.8%。该组36例患者中30例取得活检病理诊断，其成功率为83%，病理阳性率为78%，该组研究两者均低于既往报道，分析原因如下：①获取的组织细胞量不足;②组织细胞标本被污染;③获取标本的技术人员操作手法不规范不熟练。

PTCD下胆道活检术并发症主要来自钳夹部位的血管出血和胆道破裂胆汁漏形成，Jung等报道8例（6%）出现轻微并发症，6例胆道出血和2例胆汁漏形成;韩新巍等报道31例有2例出现一过性胆汁外渗，经对症处理后好转。该组病例PTCD术后并发症：术后持续胆道感染2例，体温高达39℃，血液培养阳性，1例为粘质沙雷氏菌阳性，1例为鲍曼不动杆菌阳性，依据药敏给予抗感染治疗1周好转;一过性寒战、高热2例，予二代头孢类抗生素抗感染治疗3 d;胆道感染均考虑在置入PTCD引流管过程中，肠道细菌进入胆道，通过胆道损伤粘膜进入血液引起菌血症，这就要求术者在操作过程中，减少器械交叉进入肠道和胆道的机会，避免肠道细菌进入胆道发生医源性感染;胆汁瘘0例，少许沿引流管胆汁外渗2例，未予特殊处理，引流管外渗考虑PTCD引流管人工侧孔位置移位;2例胆心反射，出现胸闷及心率、血压下降，予吸氧、阿托品1支静推对症处理好转;一过性胆管出血1例，给予止血对症治疗好转;2例胸膜损伤，以右肝管二级分支为穿刺路径，穿刺道经过胸膜腔，术后出现大量胸腔积液，予胸腔积液引流3～5 d好转;考虑梗阻高位，其扩张胆管随之位置偏高，穿刺路径无法完全避开胸膜腔。

经PTCD路径活检病理诊断时应注意几点可以提高成功率并减少并发症的发生：①当选择左侧扩张肝管为穿刺靶点时，取病理标本时毛刷对胆管损伤相对较小;选择右肝管引流路径，活检钳取阳性率较高。②在钳取病变组织时，不可暴力拉拽，以免造成大出血及胆道穿孔。③在获取病变组织后，再释放支架，以降低出血风险。④在行PTCD术，可以借助B超，提高穿刺成功率，减少并发症的发生。国内学者采用动脉化疗栓塞结合PTCD或支架置放的方法治疗恶性梗阻性黄疸，使患者的生存期得到延长[9-10]。超声引导下行PTCD术有实时全程引导，具有穿刺目标准确、成功率高及并发症发生率低的优势[11]。

综上所述，PTCD下行胆道钳夹和毛刷活检技术操作比较简单，获得病变组织技术成功率高，创伤小，并发症少且阳性率较高，对于患者后续临床治疗具有重要的指导意义，值得临床示范推广。在获得胆管癌病理诊断后，必要时可以进一步行胆道支架及腔内放射治疗

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（收稿日期：2020-02-28）