关于提高ICD-10编码准确性的探讨

江惠婷 杨延斌

【摘要】本文探讨提高病历疾病诊断及手术名称ICD-10编码使用的准确性。通过对编码人员及临床医生实施相关的培训工作，能够明显提高有关人员的工作质量，从而提高病历编码使用的准确性。

【关键词】循环质控;疾病编码;手术编码;培训;工作质量;准确性

住院患者病例首页ICD编码包含了门诊诊断、疾病影响因素、病理结果及手术编码等，在对患者的各个诊断过程中选择正确的主要诊断，对于降低医疗资源浪费、患者经济负担具有重要作用。并且在医疗付款中疾病诊断相关分组（DRGs）对于病历首页的主要诊断手段的选取、并发症和伴发病、手术以及ICD编码使用的准确率提出了更高的要求。因此ICD质量高低为影响DRGs的重要因素之一。但在临床工作中ICD使用准确率尚存在较多的缺陷，因此本研究就提高ICD编码使用准确性进行分析。

一、资料与方法

（一）一般资料。随机选取2018年6月至12月住院患者病历100份，随机选取2017年6月至12月住院患者病历100份。

（二）提高ICD使用准确性方式。1.强化编码人员工作能力。定期对编码人员进行培训，支持编码人员参加国内ICD编码培训会议，从而促进编码人员能够及时掌握疾病分类方面的最新进展。在进行编码时遇到的问题，组织科内工作人员讨论，从而加深对典型问题的理解程度。同时督促编码人员学习有关的医学和疾病编码知识。2.建立完善的编码管理制度。制定符合我院实际情况的编码管理制度，定期对编码人员进行考核并且将考核结果作为绩效评价之一，从而提高编码人员工作的积极性。3.建立临床医生编码使用培训制度。对临床医生进行疾病分类编码的定期培训，并在培训结束后对临床医生进行考核，将考核结果与绩效挂钩，以提高临床工作人员的积极性，从而提高临床医生对疾病分类编码学习的积极性。4.强化编码工作人员与临床医生的沟通。因大多数编码工作人员无相关的医学背景，对临床诊断、治疗等方面的知识了解较少，疾病编码过程中常对手术部位、疾病名词等无法理解，从而发生编码工作难以继续，甚至出现模棱两可的现象。工作人员与临床医生多进行沟通，可提高自身对临床知识的了解程度，确保疾病分类编码的准确性。

二、结果

2017年6～12月门诊诊断准确性为62.00%，主要诊断准确性67.00%，手术名称准确性76.00%;2018年6～12月门诊诊断准确性为94.00%，主要诊断准确性89.00%，手术名称准确性91.00%;对比具有统计学意义（=29.837、14.103、8.165，P=0.000、0.000、0.004）。结果见“表1”。

三、讨论

健全管理制度是日常工作正常运行的基础。通过建立完善编码管理制度和临床医生编码使用培训制度，2017年6～12月门诊诊断准确性为62.00%，主要诊断准确性67.00%，手术名称准确性76.00%;2018年6～12月门诊诊断准确性为94.00%，主要诊断准确性89.00%，手术名称准确性91.00%;对比具有统计学意义（=29.837、14.103、8.165，P=0.000、0.000、0.004）。由此说明建立完善的管理制度能够有效提升编码准确率，同时，对临床医生进行培训则有利于临床医生在日常诊治活动中正确使用ICD-10编码，能够明显提高临床医生病历首页主要诊断选择的准确率。

编码人员较高的业务能力是保证编码准确率的基础。医院编码工作人员需具备一定的医学背景，方能够对疾病诊断、手术入路等进行准确的编码。例如胆囊结石同时存在慢性胆囊炎时，编码时则应为胆囊结石合并慢性胆囊炎（k80.1）;当患者确诊患有失血性休克、肾损伤、创伤性脾破裂等多种损伤时，主要诊断结果应该选择为创伤性脾破裂（s36.0）。而上述结果则要求编码人员应具有一定的医学专业治疗及合理评估疾病严重性的能力。通过增加对编码人员的培训，2018年编码人员的编码准确性明显优于2017年。

2018年诊断准确率得到明显的提升，其原因则是由于强化了对临床医生编码使用知识的培训。病历首页有关疾病的诊断结果需要临床医生进行填写，疾病诊断结果与手术名称填写质量的高低则会对编码使用准确率产生直接的影响。如患者诊断为脑梗死，在病历首页填写时若未标明发病血管，则编码人员一般情况下只编码至163.9;若表明为颈内动脉发病，则编码人员可准确填写编码至163.2。比如冠心病患者实施PCI术时，若临床医生书写病历时在手术名称中未标明支架留置数量，则可对编码工作造成诸多不便，编码人员多需要查看患者的手术记录，同时与手术医生进行沟通方可确定具体编码。

增加编码人员与临床医生之间的沟通交流，强化编码工作人员对临床知识的学习和临床医生对编码知识的系统培训，能够有效增加工作人员编码准确率，同时也可增加临床医生对ICD-10编码使用的准确性。但由于两者拥有不同的专业知识背景，因此在实际工作中不可避免地出现问题，因此要求編码工作人员与临床医生进行疾病诊断及手术名称等问题进行积极有效的沟通交流，使得编码人员对疾病有关知识及治疗措施了解更加详细，也可促进临床医生使用ICD-10编码的准确率。

综上所述，病历首页ICD-10编码使用准确性的提升，需要编码工作人员、临床医生及管理人员共同协作，不断完善编码制度管理，增强各方面人员工作的责任心，提高自己的专业知识水平，确保病历首页数据准确性不断得到提升，为医院管理人员提供更加科学、全面的医疗数据。

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