电针结合穴位敷贴治疗脓毒症急性胃肠损伤的临床研究∗

孙芳园 许开亮 袁 林 冯文涛 田天宁 雷 鸣

（上海中医药大学附属第七人民医院，上海 200137）

随着人们对脓毒症认识的深入，ICU患者的胃肠功能也逐渐受到重视。研究显示，胃肠功能障碍是危重症患者死亡的独立危险因素［1］。西医手段在危重症患者急性胃肠损伤治疗中存在一定局限性，中医药在脓毒症伴急性胃肠损伤的治疗作用值得关注。故在常规诊疗基础上，我们使用电针结合穴位敷贴对危重症患者的胃肠功能进行干预。电针具有普通药物无法比拟的优势，它操作简便、成本低、效果明显［2］。运用电针结合穴位敷贴治疗脓毒症急性胃肠损伤，可改善炎症反应，改善脓毒症的严重程度。在本研究中，我们通过电针进行临床试验，研究共8个穴位：足三里、中脘、内关、天枢、上巨虚、合谷、曲池、内庭，起行气通腑泻热作用，用于治疗胃肠热结，腑气不通，并检测患者胃残留量、腹围、腹腔压、肠鸣音、排便等指标。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准参照《脓毒症中西医结合诊治专家共识》［3］和《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》［4］；中医诊断标准参照《脓毒症中西医结合诊治专家共识》［3］中关于“胃肠热结证”制定标准；急性胃肠损伤诊断标准参照欧洲危重病学会（ESICM）在2012年急性胃肠损伤定义［5］。纳入标准：知情同意并签署知情同意书者；年龄18～70岁，男女不限；符合脓毒症诊断标准；符合急性胃肠损伤诊断标准；中医辨证属胃肠热结证。排除标准：严重脓毒症患者，急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分≥25分；胃肠道系统的原发疾病或直接损伤造成的急性胃肠损伤者（如胃肠恶性肿瘤、腹膜炎、腹部创伤、胰腺或肝脏病理改变）；胃肠道切除术病史者、胃肠道或腹腔手术恢复期者；针刺禁忌症者；中药外用过敏或不接受中药敷贴疗法者；满足纳入标准，但24 h内转出ICU、出院或死亡者；因病情需要住院时间少于7 d或自动出院，或放弃治疗者。

1.2 临床资料 选择上海市第七人民医院2017年10月至2019年3月脓毒症急性胃肠损伤患者100例，按随机数字表法分为对照组与观察组各50例。对照组男性 35例，女性15例；年龄40～69岁，平均（50.60±6.80）岁；原发性脓毒症13例，继续性脓毒症37例。观察组男性37例，女性13例；年龄39～70岁，平均（51.20±7.00）岁；原发性脓毒症14例，继发性脓毒症36例。两组患者年龄、性别、病程、疾病分型等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组予西医常规治疗，参照《脓毒症中西医结合诊治专家共识》［3］给予治疗，包括纠正饮食、控制血糖、营养支持治疗、调节电解质紊乱，并给予抗感染、机械通气及目标导向的液体复苏等治疗措施。观察组在对照组基础上加用电针和穴位敷贴治疗。疗程1周，每日2次，每次30 min。观察治疗前及治疗后7 d的指标。穴位的选取：腧穴定位标准参照2006版中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》GB/T12346-2006，取天枢穴、足三里穴、中脘穴、内关穴、上巨虚穴、合谷穴、曲池穴、内庭穴。电针治疗方法：取仰卧位对穴位进行常规消毒，将针体快速刺入对应穴位皮下后缓慢进针至相应深度，捻针至达针感（患者有酸、麻、胀、痛等气感）后，将G6805-Ⅱ型电针治疗仪（青岛鑫升）输出导线分别接到针梗上，电流强度以患者可耐受为宜。将频率调至疏密波频率为2～100 Hz，电流强度为0.1～1.0 mA，以患者耐受为度，留针30 min。打开电源开关，调整电流至患者可以耐受的最大强度（局部肌肉跳动，患者可忍受）。穴位敷贴治疗方法：电针治疗完毕后，患者取仰卧位，于电针治疗穴位处，将大黄粉、芒硝粉、厚朴粉、枳实粉、黄连粉各2 g，混匀，用酒调成糊状，取一元硬币大小平摊于2层方纱布上，将四边折起敷于相关穴位，再用胶布固定，四周密封，敷12 h，每日1次，连续使用7 d。

1.4 观察指标 1）血清炎症指标检测：白细胞总数、中性粒细胞比率、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）。2）血清炎症因子和胃功能检测：D-乳酸、白细胞介素-6（IL-6）、血浆胃动素（MTL）、胃残留量。3）肠功能检测：排便测量分、肠鸣音次数、腹围、腹内压。4）临床评分：APACHEⅡ评分、脓毒症相关性器官功能衰竭评价（SOFA）评分、胃肠功能评分。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》制定［6］。显效：患者恢复排气、排便，肠鸣音4次以上，无腹痛、呕吐、腹胀等主要症状，胃残余量≤100 mL。有效：患者排气、排便有所恢复，腹胀、呕吐等主要症状有所减轻，肠鸣音2～4次/分，100 mL≤胃残余量≤200 mL。无效：患者排气、排便未恢复，仍有腹痛、呕吐、腹胀等主要症状，胃残余量＞200 mL。总有效率=显效率＋有效率。

1.6 统计学处理 应用SPSS软件（SPSS版本19.0）。计量资料以（）表示。使用双侧t检验比较两组之间的差异，使用单因素方差分析（ANOVA）比较组间差异，用q检验进行成对比较。P＜0.05（双侧）为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后血清炎症指测比较 见表2。治疗7 d后两组患者CRP、PCT、白细胞计数、中性粒细胞百分比均较治疗前显著改善（P＜0.05），观察组优于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组治疗前后炎症因子和胃功能指标比较 见表3。治疗7 d后两组患者D-乳酸、MTL、IL-6、胃残留量均较治疗前显著改善（P＜0.05），观察组改善更为显著（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后血清炎症指标比较（±s）

表2 两组治疗前后血清炎症指标比较（±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组别观察组（n=50）对照组（n=50）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CRP（mg/L）114.15±13.65 38.42±3.85*△112.37±10.45 82.61±7.62*PCT（μg/L）18.29±1.08 5.64±0.37*△18.35±1.15 10.52±1.81*白细胞计数（×109/L）17.49±1.56 8.48±0.47*△17.27±1.65 12.47±0.92*中性粒细胞百分比（%）85.27±6.11 76.54±3.82*△85.44±3.42 78.67±2.05*

表3 两组治疗前后炎症因子和胃功能指标比较（±s）

表3 两组治疗前后炎症因子和胃功能指标比较（±s）

组别观察组（n=50）对照组（n=50）时间治疗前治疗后治疗前治疗后D-乳酸2.71±0.09 1.78±0.20*△2.68±0.16 1.88±0.07*MTL 45.19±3.41 64.07±8.02*△44.57±2.56 58.08±4.14*胃残留量（mL）208.37±14.95 102.80±14.35*△205.54±15.07 158.27±11.32*IL-6（ng/L）138.26±8.19 86.25±6.28*△135.65±9.18 99.28±7.02*

2.4 两组治疗前后肠功能指标比较 见表4。治疗后两组患者排便测量分数、肠鸣音次数、腹围、腹内压均较治疗前显著改善（P＜0.05），观察组显著优于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后肠功能指标比较（±s）

表4 两组治疗前后肠功能指标比较（±s）

组别观察组（n=50）对照组（n=50）时间治疗前治疗后治疗前治疗后排便测量（分）3.02±0.14 0.34±0.52*△3.00±0.35 1.76±0.43*肠鸣音次数（次）1.62±0.53 2.82±0.87*△1.62±0.70 2.34±0.59*腹围（cm）98.56±7.05 85.12±5.48*△98.27±8.16 92.06±7.25*腹内压（mmHg）18.80±1.12 13.72±1.07*△18.06±1.49 17.40±1.41*

2.5 两组临床评分比较 见表5。治疗后两组患者SOFA评分、APACHEⅡ评分、胃肠功能评分均低于治疗前（P＜0.05），观察组显著低于对照组（P＜0.05）。

表5 两组临床评分比较（分，±s）

表5 两组临床评分比较（分，±s）

组别观察组（n=50）对照组（n=50）时间治疗前治疗后治疗前治疗后SOFA评分5.54±0.50 1.56±0.50*△5.58±0.50 3.26±0.44*APACHEⅡ评分18.76±1.48 8.04±1.09*△18.42±1.50 11.78±0.71*胃肠功能评分2.54±0.50 0.88±0.33*△2.62±0.53 1.24±0.43*

3 讨 论

脓毒症是指因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍［1］，感染和器官衰竭是脓毒症的两大必要因素。全球每年有数百万人罹患脓毒症，其中1/4甚至更多的患者死亡［7］。其中ICU患者中有6%～54%会发生脓毒症，病死率为20%～60%，目前仍是ICU患者的主要死亡原因［8］。本课题组在临床实践中结合现代神经电刺激物理疗法与中医经络辨证取穴，运用中医辨证论治脓毒症，对急性胃肠损伤进行干预。电针疗法是神经电刺激的物理疗法与中医针灸疗法相结合而形成的，是指在中医毫针的基础上，使用脉冲发生器在针上通以接近人体生物电的微量电流波，以对机体实施持续、稳定、精确、可控的电刺激，产生电生理效应以获得疗效［9］。穴位敷贴疗法是中医众多外治法的一种，具有安全、有效、方便、无创的特点［10］。现代药理学研究发现，经穴对药物具有外敏感性和放大效应，主要通过皮肤渗透吸收和经络传导发挥作用，避免了口服给药可能发生的肝脏首过效应和胃肠灭活，提高了有效血药浓度［11］。其理论基础主要源于整体观念、经络学说、腧穴作用、药物作用等4个方面。

电针结合穴位敷贴主要针对胃肠热结腑气不通的患者。中医学认为“不通则痛”，即指经络闭阻不通，气血流行不畅，甚至气滞血瘀而引发肢体或脏腑组织的肿胀、疼痛、失用。这与脓毒症急性胃肠损伤患者的临床表现一致，故穴位选择针刺：天枢、足三里、中脘、内关、上巨虚、合谷、曲池、内庭穴位行气通腑泄热，治疗脓毒症急性胃肠损伤收效显著。电针结合穴位敷贴共8个穴位，用于治疗胃肠热结，腑气不通。选穴均为特定穴，中脘为胃之募穴，八会穴之腑会，天枢为大肠之募穴，胸腹部募穴治六腑之疾；足三里为合穴，胃下合穴，上巨虚为大肠之下合穴，曲池为大肠经之合穴，根据《黄帝内经》“合治内府”的原则，治疗胃肠疾病；内庭穴是足阳明胃经的荥穴，清胃热，化积滞；合谷是手阳明大肠经原穴，取清走衰，宣泄气中之热，升清降浊，宣通气血之功；内关是络穴、八脉交会穴，可治疗胃痛、呕吐、呃逆等胃疾。运用电针结合穴位敷贴治疗脓毒症急性胃肠损伤，可改善炎症反应，改善脓毒症的严重程度。

已有研究证实，炎症反应与脓毒症胃肠损伤关系密切［12-14］，胃肠热结腑气不通患者更易累积毒素，导致炎症介质在胃肠道内释放，电针有助于促进胃肠道的排空作用，避免了细菌及毒素、炎症介质及粪便等的蓄积造成胃肠的二次损伤和胃肠道功能的紊乱［15］。本研究发现，观察组相比对照组，能明显减低患者肠道炎症反应，血清炎症指标检测（白细胞总数、中性粒细胞比率、CRP、PCT）、血清炎症因子检测（乳酸、IL-6）明显减低，其中IL-6、CRP、PCT的变化，相比白细胞和中性粒细胞比率、乳酸，更加明显。而胃功能（MTL、胃残留量）和肠功能（排便测量分、肠鸣音次数、腹围、腹内压）的比较，观察组和对照组均较治疗前改善，观察组相比观察组，能显著减轻临床证候，加强胃肠动力，其中腹围的变化，相比腹内压、排便、肠鸣音次数变化较小，可能因腹围同时与营养程度、腹水等有关。观察组排便、肠鸣音、腹内压、MTL均接近标准值，提示电针结合穴位敷贴对于证候的改善非常明显。本研究与张微等研究［16］结果一致，进一步验证了电针治疗脓毒症胃肠损伤的疗效。胃肠功能评分是综合评定患者胃肠功能，本研究发现，观察组优于对照组，APACHEⅡ评分是危重患者综合评定全身情况的指标，本研究发现，观察组优于对照组评分，SOFA评分是评定器官功能障碍的指标，观察组优于对照组，提示预后和死亡率将显著改善。本研究提示电针结合穴位敷贴显著增强脓毒症患者肠动力，减弱胃肠道炎症反应，改善胃肠道功能，其机制可能与抑制过度的炎症反应相关。