髂骨内固定支架治疗骨盆后环损伤的疗效观察

贺景国，王 刚，李 伟，罗栩伟，李 亮，杨 飞

南充市中心医院·川北医学院第二临床医学院 骨科(南充 637000)

创伤患者中骨盆骨折发生率约8%，在多发伤患者中高达20%。骨盆骨折常为高坠伤、交通事故等高能量创伤引起，常伴严重出血，头胸腹脏器及四肢损伤，其救治非常具有挑战性[1-2]。由于骨盆骨折的切开复位内固定术创伤大、失血多，软组织并发症多，因此各种骨盆骨折的微创手术不断涌现，其中前路髂前下棘置钉的内固定支架技术获得了广泛开展，取得了满意疗效[3-6]，在很大程度代替了前环切开复位钢板内固定术及外支架固定术。由于对骶髂螺钉技术的推崇，更安全、简单的后环髂骨内固定支架在国内却较少开展。2011年1月至2018年12月，南充市中心医院采用髂骨内固定支架治疗骨盆后环损伤患者，取得较满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月至2018年12月南充市中心医院采用髂骨内固定支架治疗的87例骨盆后环损伤患者为研究对象。纳入标准：>18岁；骨盆后环损伤行髂骨内固定支架治疗的患者。排除标准：1)开放骨折；2)合并脊髓损伤；3)既往有脑血管意外等疾病导致功能障碍者；4)局部合并皮肤潜行剥脱伤(Morel-Lavallée损伤)者。研究对象男51例，女36例，年龄18～72岁，平均48.8岁。按Tile分型：B型 12例，C1 38例，C2 29例，C3 8例；致伤原因：高坠伤25例，交通伤56例，压砸伤6例。所有患者均合并前环损伤或髋臼骨折：耻骨支骨折63例，耻骨联合分离14例，耻骨支骨折合并耻骨联合分离5例，髋臼骨折5例；合并肢体其他骨折32例，合并胸腔损伤10例，合并腹腔脏器损伤12例，合并颅脑损伤8例，合并泌尿系损伤7例；合并高血压病6例，糖尿病3例；肺癌术后1例。骨盆后环损伤按Tile分型：B型12例，C1 35例，C2 29例，C3 11例。骶髂关节分离19例(单侧14例，双侧5例)，骶骨骨折68例(单侧51例，双侧17例)，骶骨骨折按Denis分类结果如下表(表1)。合并骶丛及马尾神经损伤17例，按Gibbons骶神经损伤分级评定：Ⅰ级0例，Ⅱ级8例，Ⅲ级5例，Ⅳ级4例。

表1 68例(85侧)骶骨骨折Denis分型

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 对急诊创伤患者生命体征不稳定者，立即采取积极补液、输血等抗休克治疗以尽快恢复血流动力学的稳定。病情危重者入住ICU，由多科协助处理多发伤，开放骨折急诊清创缝合，8例患者急诊行前方外支架固定以稳定骨盆，4例患者行介入手术血管栓塞，骨盆有垂直方向移位的行股骨髁上牵引，牵引重量10～14 kg，并每2 d复查床旁X线片，调整牵引重量，力争术前完成垂直移位的复位。一般情况稳定后常规抗凝治疗，完善X线片、CT三维重建及下肢血管彩超，所有患者术前1～2 d复查下肢血管彩超。完善内科会诊及控制血糖、血压。受伤至手术时间4～17 d，平均11.2 d。

1.2.2 手术方法 常规取俯卧位，于髂后上棘行弧形切口约4 cm，暴露至骨膜剥离，将髂后上棘切除约2 cm×1 cm用于容纳髂骨钉钉尾，使钉尾不突出于皮下，用开路器在内外皮之间由髂后上棘向髂前下棘的方向开一通道，并用探针确认位于骨内，置入6.5 cm×65.0 mm万向髂骨钉，用牵引、Schanz钉、骨盆复位钳等方法复位，潜行插入连接棒，根据骨折分离移位情况撑开或加压或直接锁定钉棒系统。冲洗，止血，骨蜡封闭髂骨截骨面，严密逐层缝合，无需放置引流。除初期几例病例外，置钉过程均无透视，置钉结束常规透视及监控复位情况需要透视。17例合并神经损伤的患者有4例CT证实骶管或骶孔有明显受压，行扩大的后正中切口并行骶管或骶孔减压术。前环骨折移位明显的选择改良Stoppa入路钢板内固定，髋臼骨折3例采用改良Stoppa入路钢板内固定，2例行改良Stoppa联合k-L入路钢板内固定。8例急症行前环外支架固定的患者，6例取出外支架更换内固定，2例保留外架予以侧卧位完成后环固定。

1.2.3 术后处理 术后常规抗生素使用24～48 h，术后常规抗凝治疗。根据骨盆环损伤的具体情况决定下床及负重时间，单侧损伤者一般2周扶助行器下床，逐步过渡到完全负重。双侧骨盆环损伤者4周下床，合并双侧髋臼骨折者延至6周下床。术后8～12月，如果骨折愈合，建议取出后环内固定物，前环及髋臼内固定物不予取出。

1.3 术后随访及评估

术后1、3、6、12、24个月常规进行临床及影像学随访。复位质量影像学评价采用Matta标准：骨折移位<5 mm为优，5～10 mm为良，10～20 mm为可，>20 mm为差。临床功能评价采用Majeed骨盆骨折评分系统进行评分，内容包括：疼痛(30分)、站立(20分)、坐(10分)、性生活(4分)及工作能力(36分)共5个方面。85～100分为优，70～84分为良，55～69为中，<55分为差。神经损伤恢复情况按Gibbons骶神经损伤分级进行评定：Ⅰ级无明显神经损伤；Ⅱ级只有感觉异常；Ⅲ级有运动障碍；Ⅳ级有直肠及膀胱括约肌功能损害。

2 结果

2.1 手术时间及并发症

单纯后环手术时间40～82 min，平均48 min，平均出血量60 mL,附加骶管减压术的4例未纳入统计。76例患者获得4～24个月随访(平均12.1个月)。4例患者术后切口感染经清创、抗感染后治愈，没有皮肤坏死的病例。至最后1次随访，有2例患者(均为Tile C3型)出现>5 mm的骨折再移位(分别是6、9 mm)，但患者无疼痛不适，骨折获得了愈合，没有采取再次手术处理。没有内固定物引起的神经血管损伤。由于建议患者仅取出后环内固定物，18例患者来院取出了后环内固定物。

2.2 影像评分及功能评分

至最后1次随访，骨折复位质量根据Matta标准评定:优59例，良15例，可2例；Majeed功能评分结果为优49例，良16例，可8例，差3例,优良率85.5%。典型病例：患者女性，57岁，交通伤入院，Tile C1型骨盆骨折，DenisⅡ型骶骨骨折。伤后9 d行髂骨内固定支架固定骨盆后环，改良Stoppa入路钢板螺钉固定高位耻骨骨折(图1)。

2.3 神经功能恢复统计

至最后1次随访，17例合并骶神经损伤的患者有15例不同程度恢复。8例Gibbons分级Ⅱ级的均完全恢复为Ⅰ级，5例Ⅲ级中1例完全恢复为Ⅰ级，另外4例恢复为Ⅱ级，4例Ⅳ级的2例恢复为Ⅲ级，2例较术前无明显恢复(表2)。

表2 17例合并神经损伤患者Gibbons分级

3 讨论

骨盆后环损伤的固定先后出现了多种固定方式，但均不理想。骶骨棒由于其二维固定，把持力差，临床已经基本淘汰。前路钢板固定创伤较大，容易损伤L5神经根，且大量骶骨骨折病例前路钢板无法固定。后路跨双侧骶髂关节的M型钢板，钢板塑性困难，创伤较大，容易引起软组织问题。骶髂螺钉固定实现了微创，固定可靠，但对透视要求高，需要术者有丰富的经验，学习曲线长，内固定物位置不良报道高达12.4%～22.0%[7-9]，并有较高神经血管损伤风险。脊柱骨盆固定(腰髂固定或骶髂固定)主要针对垂直移位的骨折脱位，可以撑开复位，固定可靠，但创伤骨科医生对腰椎骶椎椎弓根螺钉植入技术缺乏经验。髂骨内固定支架暴露简单，操作完全没有技术难度，熟悉后可不需要透视定位，透视只用于观察复位情况及手术结束常规透视。因为螺钉在双侧皮质间运行，且狭窄处骨皮质密度高，几乎不可能穿出骨皮质，血管神经损伤风险极低。

早期研究[10]认为，为避免髂骨钉突出压迫皮肤，螺钉在矢状面成角不应该>30°，所以螺钉方向都是髂后上棘向坐骨大切迹。后来用髂后上棘截骨的办法很好地解决了钉尾突出的问题。大量研究[11-22]已经证实了髂骨钉的置入路径以髂后上棘向前达髂前下棘最为适宜，该路径可置入直径最大，长度最长及把持力最强的髂骨钉。该路径在成年男女中分别可安全置入直径8 mm 、6～7 mm 及长度140、130 mm的髂骨钉[1-3]。该路径上有2个明显的狭窄区，分别距离髂后上棘30～40 mm、80～90 mm，尤其是坐骨大切迹上方的第二狭窄区皮质厚，松质骨少，具有强的螺钉把持力。但固定髂骨钉长短的问题尚有争议。McCord等[14]提出了腰骶“运动轴点”概念，这一轴点位于L5和S1包括椎间盘和后纵韧带后缘，认为髂骨钉、棒在冠状面上只要向前超过了“运动轴点”，即具有良好的腰骶稳定作用[15-17]。桑锡光等[18]在尸体标本测量从髂后上棘到运动轴点的距离约为54 mm。本研究植入髂骨钉时髂后上棘截骨螺钉埋入约2 cm,故使用65 mm的螺钉距离髂后上棘85 mm,达到第二狭窄区并早已超过运动轴点。术中发现要通过第二狭窄区对方向的要求非常高，且一旦穿破皮质，穿出该区可损伤臀上动脉，导致难以控制的出血，故选择65 mm螺钉让其卡在第二狭窄区获得稳定的固定，本研究无螺钉松动的病例。

本研究2例后期移位>5 mm病例均是双侧垂直不稳的Tile C3型骨折。Dienstknecht等[10]报道1组67例TIFI固定骨盆后环，后期随访仅1例再移位>5 mm，但没有提及该例的具体情况及Tile分型。郎良军等[19]报道的65例TIFI优良率明显高于钢板对照组，没有报道骨折再移位及内固定松动的情况。笔者认为，髂骨内固定支架由于没有实现骨盆与脊柱的固定，其对双侧垂直不稳的Tile C3型骨盆骨折固定效果较差，需要临床进一步观察，建议对双侧垂直不稳的Tile C3型骨盆骨折谨慎使用本技术。

综上所述，髂骨内固定支架相对其他内固定物是治疗骨盆后环损伤的一种理想选择，具有操作简单，创伤小，出血少，软组织、血管、神经损伤并发症少等优点。但该技术在Tile C3型骨盆骨折使用上应该谨慎，尚需要进一步观察。