内镜诊治直肠神经内分泌瘤33例临床病理分析*

杨 倩，徐西红，蒋潇洒，范 清，张 欢，王进海，邹百仓，秦 斌△

1.西安交通大学第二附属医院 消化内科(西安 710004)；2.中核四零四医院 消化内科(嘉峪关 735100)

直肠神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasms，NENs)是一组起源于直肠肽能神经元和神经内分泌细胞的肿瘤，临床上较少见[1]。该类肿瘤具有显著异质性，生长速度缓慢，呈低度恶性。根据肿瘤组织分化程度的不同，NENs可分为高、中分化的神经内分泌瘤(neuroendocrine tumor，NET)和低分化的神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)[2]。来自美国和欧洲的大型数据显示，直肠NEN的发病率约0.86/10万，占所有胃肠道NENs的14%～29%，其中亚裔和非裔人群发病率最高[3-4]。随着人们对疾病认识加深，诊断水平提高及结直肠癌筛查推广，直肠NENs检出率不断提高[5]。此外，超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)广泛应用，可尽早发现直肠NENs，提高组织完全切除率，改善患者预后[6]。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD) 广泛应用于黏膜下病变的治疗，该方法能精确地对病灶进行完整切除，研究[7]表明,ESD是治疗直肠NENs的一种安全有效手段。

本研究收集西安交通大学第二附属医院消化内科直肠NET患者资料，所有病例均行ESD治疗。现将病例一般资料、内镜诊断、手术情况、术后病理及随访结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究为回顾性队列研究。将2014年1月至2018年 9月于西安交通大学第二附属医院消化内科就诊，诊断为直肠NET的33例患者作为研究对象。纳入标准： 1)在2014年1月1日至2018年9月1日在该院内镜诊断为直肠NET并行ESD术治疗者； 2)病理诊断结果为直肠NET； 3)病例具备完整的病历信息和病理资料。依据专门设计的病例信息报告表，由指定研究人员收集纳入病例的一般人口学特征、临床特征、病理检查结果及随访信息。数据录入Excel表格，由本课题组其他成员核对数据的准确性后进行统计学分析。

1.2 诊断标准

根据WHO最新分级标准[8]按照肿瘤增殖活性，将其分为1 级(G1)、2级(G2)、3 级(G3)。具体方法为：采用核分裂象和(或)Ki-67阳性指数2项指标评估肿瘤细胞的增殖活性。G1：核分裂象<2/10个高倍视野 和(或)Ki-67阳性指数<3%；G2：核分裂象2～20/10个高倍视野 和(或)Ki-67 阳性指数3%～20%；G3：核分裂象>20/10个高倍视野 和(或)Ki-67阳性指数>20%。

1.3 使用器械

PENTAX EPKi-7000 电子结肠镜(PENTAX,日本)， VIO-200C 高频电发生器(ERBE，德国)，ENDO-FLEX 内镜圈套器，MH-588透明帽，IT1高频电刀，KD-650u电刀，NM-4L-1注射针，HX-610-090止血夹。超声内镜(PENTAX EG-3670ERK，日本)，超声探头(Olympus UM-2R，日本)。

1.4 ESD操作过程

术前清洁肠道，内镜下发现病变后瘤体边缘3～5 mm处环周标记，黏膜下注射甘油果糖使病灶隆起。标记点外侧缘对黏膜行环周切开，其后紧贴肌层对黏膜下层进行分离，完整暴露瘤体，瘤体与固有肌层粘连时深挖基底部，完整剥离瘤体。创面电凝止血后钛夹缝合创面(图1)。

1.5 病理标本处理

光学显微镜下评估肿瘤大小、组织学特征、浸润深度和范围、是否存在其他病理成分、是否有神经脉管侵犯及淋巴结转移、手术切缘，免疫组化等。病理诊断分类标准依照2019年WHO标准[8]。

1.6 术后随访

所有患者均按期复查随访，随访截止日期为2018年9月2日。主要方法包括内镜检查，腹部和盆腔影像学(MRI或CT等)检查及血清肿瘤标志物检查，随访内容包括患者的复发转移和死亡情况。具体为术后3、6、12个月复查，后内镜随访1次/年，无局部复发标准为连续2次术后随访检查均阴性。术后 6～12个月复查影像学检查除外淋巴结或远处转移。

1.7 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。定性资料以例数(%)表示，并采用2检验或 Fisher精确概率法进行比较，检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 临床资料及内镜诊断

共纳入33例患者，其中男19例(57.58%)，女14例(42.42%)，年龄25～74(49.39±13.39)岁。39.39%(13例)患者无临床症状。有症状者20例，其中腹泻2例(6.06%)，腹痛5例(15.15%)，便秘5例(15.15%)，肛门下坠3例(9.09%)，大便性状改变1例(3.03%)，大便带血2例(6.06%)，消瘦2例(6.06%)。不同临床特征、肿瘤病理分级的分布差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

所有患者术前均行超声内镜检查，并与术后病理比较，超声内镜对病变深度诊断的准确率为85.71%，病变直径的准确率为82.14 %(表2)。

表2 超声内镜诊断情况

2.2 疗效及随访

本组病例均行ESD治疗术。病变均完整切除，手术创面全部和谐夹夹闭，无术中大出血及术后迟发性出血患者，术后2～3 d出院。R0切除(即完全切除，是指切除边缘无肿瘤细胞)率为90.91%，术后3例病理提示水平切缘阳性，G2级2例，G1级1例。2例患者术后追加外科手术，外科手术标本均未发现肿瘤组织。全部病例随访时间为9～45个月，无局部复发及远处转移病例。

2.3 NET组织病理学特征

病理结果显示，G1级24 例，占72.72%，G2级9例，占27.27 %，无G3级病例。病变深度位于黏膜层23例，其中G1级17例，G2级5例。黏膜下层9例，其中G1级5例，G2 级4例。固有肌层1例，为G2级。病变直径<5 mm者12例，其中G1级10例，G2级2例。病变直径5～10 mm者18例，其中G1级14例，G2级4例。10～15 mm者3例，均为G2级。统计分析显示，病理分级与瘤体直径相关(P=0.028)，而与病变深度无相关性(P=0.278)(表3)。HE染色结果示，NET组织(G1级)局灶黏膜下层可见少数散在细胞团，呈小条索状，腺体样排列，细胞大小一致，支持神经内分泌肿瘤，基底可见瘤组织，切缘未见瘤组织。直肠ESD标本示黏膜神经内分泌肿瘤(NET，G2级),切缘及基底未见瘤组织(图2)。

表3 NET病理特征

2.4 NET免疫组化检测

本研究纳入的33例患者完成了Ki-67、CgA及SyN检查。其中，22例完成了全套免疫组化检查。除Ki-67外，检测的主要阳性指标包括细胞分化抗原56(cluster of differentiation 56，CD56)、突触囊(synaptophysin，Syn)、嗜铬蛋白A(chromogranin A，CgA)、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、细胞角蛋白(cytokeratin，CK)、低分子角蛋白(CK-L)、波形蛋白(vimentin，Vim)、可溶性蛋-100(soluble protein-100，S-100)。其中，阳性率最高为SyN (90.91%)，其次为CK(81.82%)、CD56(59.09%)、Vim(54.55%)、CgA(50.00%)、NSE(45.45%)、CK-L(22.73%)及S-100(18.18%)。G1级与G2级各指标的阳性率差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 NET免疫组化结果(%)

3 讨论

直肠NENs起病隐匿，早期缺乏特异性临床表现[9]。肿瘤细胞可分泌多种肽类激素及神经胺(如组胺、缓激肽、5-羟色胺、嗜铬素等)，部分患者可有类癌综合征表现[10]。直肠NET起源于后肠，大多无功能，类癌综合征罕见[11]。本研究纳入的33例患者中，肿瘤发病无性别差异，平均年龄约50岁。39.39%的患者无临床症状，未发现类癌综合征患者。此外，本研究发现部分NET患者出现了消化道症状，且症状与肿瘤病理分级的分布无明显相关性。考虑这些症状不一定与直肠NET直接相关，患者可能同时存在功能性胃肠病等疾病。

直肠NENs大体与直肠息肉及直肠癌不易区别。普通白光内镜不能发现黏膜下病变，内镜下活检不能显示病变全貌[12]。EUS对于黏膜下肿瘤的诊断具有重要价值，其能清晰显示肿瘤的来源层次，辅助鉴别直肠NENs与其他黏膜下肿瘤[13]；同时可判断肿瘤的浸润深度、大小、边界以及有无局部淋巴结转移，为选择治疗方式及评估预后提供了重要依据[12]。研究[14-15]显示，EUS与病理学诊断的符合率高达90%以上。本研究中，EUS检查结果与术后病理比较，对NET病变深度及病变直径的诊断准确率均较高，分别为85.71 %及82.14 %。

直肠NENs的确诊需依靠组织病理学及免疫组化检测[7]。免疫组化检测的指标中Syn、CgA、NSE及 CD56的价值较高[12]。研究[10]发现，病理分级与肿瘤浸润深度、肿瘤直径及肝或淋巴结转移有关，是预测患者预后的一个重要指标。本研究中，病理结果证实所有病例均为NET患者，G1级为主，病变主要位于黏膜层及黏膜下层。统计分析显示，病理分级与瘤体直径相关，但与病变深度无相关性。考虑与本研究纳入的均为G1、G2级患者，且总病例数量较少有关。免疫组化分析结果提示，SyN、CK、CD56、Vim、CgA及NSE的阳性率较高。G1级与G2级各指标的阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，提示病理分级与免疫组化检测结果无明显相关性。

内镜下切除是直肠NENs的重要治疗方法，具有微创、术后恢复快、住院时间短、医疗花费少等优势[16]，其包括传统内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)，改良的EMR(如使用结扎带或吸引帽等辅助装置)以及ESD。完全切除是保证直肠NENs疗效的关键。研究[17]显示，ESD 和 EMR 对直肠NENs的完整切除率分别为100.0%和 95.2%，组织完整性分别为 90.3%和 71.0%，提示ESD的完整切除率及R0切除率更高。与EMR相比，ESD的安全性与之相当，并具有切除范围广、标本更完整、残留率及复发率更低等优点[13,18-19]。一项纳入10项回顾性研究[20]，包含650例患者的荟萃分析显示，在直肠NENs的治疗中，m-EMR与ESD疗效相当，均可用于直肠NENs患者。本研究中，所有病例病灶完整切除率达100.00%，R0切除率达90.91%。对于未完全切除者，进一步的治疗包括G1级肿瘤的年度随访和G2/G3级肿瘤的经肛门手术切除[21]。本研究中，共3例患者病理提示切缘阳性，其中2例为G2级，ESD术后追加外科手术，外科标本均未发现肿瘤组织。1例G1级切缘阳性者给予定期随访。

ESD最常见的并发症为出血和穿孔，其发生率主要与病变大小、部位及浸润深度有关，直肠病变被认为是术后出血的危险因素[22]。本研究未出现严重并发症者，考虑一方面系术前应用超声内镜明确了病变深度、大小、范围及周围血管分布；另一方面与本研究ESD治疗均由熟练的专业医师操作有关。本研究随访时间为9～45个月，随访期间未发现局部复发及远处转移病例，提示ESD治疗直径<15 mm的直肠NET是安全有效的。但直肠NET进展缓慢，有必要进行长期随访。由于本研究病例数较少，ESD治疗直肠NET的安全性及有效性仍需大样本量的研究进一步验证。

综上所述，EUS对直肠NET诊断准确率较高，ESD 联合EUS是治疗直肠直径<15 mmNET安全有效的手段。但今后尚需更大样本、更详尽的研究以提供更为有力的证据。