吴辉副教授运用龙胆泻肝汤治疗原发性三叉神经痛经验举隅

黄博文 吴辉

【摘 要】 原发性三叉神经痛是神经科常见的难治性疾病，西医治疗存在疗效不稳定、副作用较大、易反复发作的问题，严重困扰患者的日常生活，中医药治疗具有见效较快、疗效持久、副作用小、复发风险低的特点。文章总结吴辉副教授治疗原发性三叉神经痛的临证经验，吴辉副教授认为本病病机为肝经湿热，上扰头面导致的发作性疼痛，且原发性三叉神经痛的痛域分布与足厥阴肝经在头面部的循行有诸多相似之处。临床应用龙胆泻肝汤加减，以清热祛湿为纲，灵活化裁，疗效确切。

【关键词】 原发性三叉神经痛;龙胆泻肝汤;清热祛湿法

【中图分类号】R745.1+1   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）12-0092-02

三叉神经分布区内反复发作的阵发性、短暂、剧烈疼痛而不伴三叉神经功能破坏的症状，称三叉神经痛 [1]。在临床上以头面部骤然发生的剧烈疼痛、持续时间从数秒钟到1～2分钟不等即骤然停止为该病两大主要特征，严重者发作时或发作前可伴有患侧痛处面部肌肉的抽搐现象。本病病程初期间歇期较长，随着病程进展，发作日益频繁，可多达一日数次，严重影响患者的日常生活及工作。目前，西医关于原发性三叉神经痛的发病机制研究尚未得出明确结论。西医治疗以药物止痛为主，常选用卡马西平、加巴喷丁及普瑞巴林等，但临床疗效不甚理想，患者满意度低。中医药治疗本病在缓解疼痛，减少发作频率乃至临床治愈等方面具有一定的优势。

吴辉副教授师从全国名老中医张介眉教授，致力于中医药治疗神经重症、头痛、失眠及脑血管病等方面的研究。现将吴辉副教授应用龙胆泻肝汤加减治疗三叉神经痛的经验介绍如下。

1 病因病机

中医对于原发性三叉神经痛的描述根据疼痛的部位不同，形象地散录于各种头面部疼痛疾病中。中医学中，三叉神经痛属于“头痛”“眉棱骨痛”“面痛”“面颊痛”“面痹”“偏头痛”“偏头风”“齿槽风”等病证范畴[2]。本病好发于40岁以上的中老年人群，《黄帝内经·素问》指出“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，说明该人群体内的阴阳已渐趋失衡，阴气自半则易出现阴不制阳，阳偏亢则可生风生热，阴阳失衡，机体卫外功能下降，形成发病的内因基础。若患者适逢湿热之邪侵袭，内外合邪，风、热、湿邪共同为患，湿热之邪耗伤阴液，使原本已损之阴更损，阴阳失衡更甚，助长火热内风，风性走蹿，引导合邪上袭头面，湿热之邪阻滞头面经络，故导致发作性疼痛。风火之邪致痛特点为阵发性胀痛或抽掣样痛，常突发突止，伴灼热感，发作频繁，或呈电击样[3]，故发作严重时可导致筋惕肉瞤。若不纠正阴阳失衡，病情进展，则发作愈频，患者常因疼痛难忍而烦躁不安，影响睡眠，表现出面红目赤，脾气暴躁，此类患者诊脉常见左侧关脉独大，观其舌象则多舌红苔（黄）腻，符合肝经湿热之征。此外，原发性三叉神经痛患者的疼痛扳机点常位于面颊、前额部、牙后根等处，与足厥阴肝经在面部的循行路径（从“目系”下向颊里，环绕唇内）有一定的相似度。吴辉副教授认为，原发性三叉神经痛患者可从肝经湿热的角度论治。

2 代表方剂

吴辉副教授认为，从肝经湿热的角度辨治原发性三叉神经痛时应首选龙胆泻肝汤加减化裁。龙胆泻肝汤为中医治疗肝火之要方，可清上亢之肝火，亦可清下注之肝经湿热，其虽以泻为主而泻中亦有补，虽以降为主而降中有升[4]。本方以龙胆草为君药，大苦大寒以清利肝经湿热，直折病机。黄芩退诸热，栀子凉心肾，均为寒凉之品，共为臣药以助清热泻火之用。泽泻、木通及车前子配伍渗湿之力强，又导热下行，使湿热从小便而出;当归、生地行气养血尤能滋阴，为佐药;柴胡为引经药，甘草调和诸药，共为佐使药。全方共奏清泄肝经湿热之功，不仅兼顾补泄，且升降有度，可使邪祛而正不伤，故推荐此方。临床上，在治疗以湿热之邪为病机的双侧或单侧颞部疼痛为主要症状的各种难治性头痛疾患时，吴辉副教授亦常在此方基础上加减化裁，屡有显效，从经络循行辨治考虑故尔。

3 临证经验

吴辉副教授从中医角度总结原发性三叉神经痛的病因病机和治疗经验，认为本病属虚实夹杂之证，即内有阴虚阳偏亢、阳亢生风的发病基础，外有湿热之邪侵袭肝经，最终风、热、湿邪合而致病。若患者所指出的疼痛扳机点位于两颊足厥阴肝经循行区域，并兼见面红目赤、脾气暴躁、舌红苔（黄）腻、切诊左手关脉独大等一派肝经湿热之象者，可大胆尝试龙胆泻肝汤加减。治疗以清泄肝经湿热为大纲，随临床症状的偏重不同而加减。吴辉副教授临证择药精当，化裁灵活：脾气火爆、面红目赤、躁扰不宁影响睡眠等火热之象重者，可增强泻火之功，选用凉血活血之牡丹皮、消头面风热之升麻、清心泻火之黄连;以疼痛剧烈难当为主，影响日常生活工作者，可增强止痛治疗，加用郁金、延胡索、片姜黄，通络止痛作用显著;伴有面部肌肉发作性抽搐的患者，可尝试加用僵蚕、海螵蛸、煅瓦楞子以息风止痉，临床收效或可立竿见影;若患者兼见小便短赤、大便黏腻难解，可增强利湿之功加用滑石、薏苡仁，使湿邪从小便而解，小便利则大便实。

4 病案举隅

患者曹某，女，62岁，主因“头面部阵发性疼痛伴面部肌肉抽搐3月余”于2019年10月21日初诊于武汉市第一医院名医堂。患者诉近3月来进食和面部遇冷时出现左侧面颊部阵发性剧烈疼痛，发作时迫使患者停止进食和正在进行的活动，疼痛向下累及左侧上齿根部，每次发作十余秒即骤然停止。疼痛起初发作较少，3个月来发作逐渐频繁，并伴有面部肌肉不自主抽动，严重影响生活质量。查体一般情况尚可，未见神经系统阳性体征，既往无特殊病史，影像学檢查排除颅内及鼻窦病变，曾前往牙科就诊排除龋齿引起的牙痛，诊断为原发性三叉神经痛，目前口服卡马西平止痛治疗，症状稍缓解但发作仍频繁。刻诊见：面颊部抽掣样疼痛，面色红而目赤，急躁易怒，饮食厌油腻，食欲欠佳，小便次数少，大便稍黏腻，舌色鲜红苔黄腻，切诊左手关脉独大。中医诊断为：面痛，肝经湿热证。处方为龙胆泻肝汤加减：龙胆草10 g，黄芩12 g，栀子12 g，泽泻15 g，川木通10 g，车前子12 g，当归10 g，生地15 g，柴胡10 g，甘草6 g，牡丹皮12 g，升麻10 g，郁金12 g，醋延胡索12 g，片姜黄10 g。上方7剂水煎服，早晚各1次，1周后复诊患者喜诉诸症较前明显改善，发作频率明显减少，但发作时仍有面部肌肉抽搐，效不更方，原方加用炒僵蚕10 g，继服7剂。2019年11月4日三诊诉仅面部抽动发作1次，无疼痛，已停服卡马西平，余未诉特殊不适，守方去车前子，加海螵蛸12 g，煅瓦楞子12 g，继服7剂，诸症皆除，1个月后随访病情无反复。

5 小结

原发性三叉神经痛目前还缺乏绝对有效的治疗方法[1]。单纯用西药治疗，疗效不持久，且副作用大[5]。而手术治疗给患者所带来的经济负担和心理负担较大，且手术可能失败、术后可再复发、并可能造成其他并发症。中医药治疗本病具有一定的优势，吴辉副教授临证擅用龙胆泻肝汤加减治疗原发性三叉神经痛，从肝经湿热辨治，以清泄肝经湿热为法，随症化裁，可有效缓解临床症状乃至治愈，值得临床参考。参考文献

[1]饶明俐.“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材神经病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2015：130-131.

[2]王永炎，张伯礼.中医脑病学[M].北京：人民卫生出版社，2007：549.

[3]饶凯华，饶旺福.中医治疗三叉神经痛的体会[J].光明中医，2013，28（1）：157-158.

[4]黄金，刘瑜.龙胆泻肝汤治愈重症三叉神经痛1例[J].中国中医急症，2010，19（7）：1249-1250.

[5]汪学军，胡金城，李卫丽，等.龙胆泻肝汤、卡马西平联合使用治疗三叉神经痛47例[J].陕西中医，2005（3）：202-204.

（收稿日期：2020-03-05 编辑：程鹏飞）