益气温阳活血利水法治疗慢性心力衰竭疗效观察

邓 坤，周 婧，李广兵，朱 涛，章 燕，丁 丽

(安徽中医药大学第二附属医院 安徽省中医药科学院针灸临床研究所，安徽 合肥 230061)

慢性心力衰竭是临床常见的心血管疾病，是由各种原因导致的心脏泵血和(或)心脏的充盈功能受损，进而引起一系列临床表现的综合征[1]。慢性心力衰竭患者的生活质量较差，病死率较高。近年来，该病治疗有了众多进展，但病死率并未降低。部分患者经西医药物治疗后症状缓解并不明显，中医药在心力衰竭治疗中发挥重要作用，可改善患者的整体状况，减轻西药的不良反应，保护靶器官。笔者在常规西医规范治疗的基础上，采用益气温阳活血利水方治疗慢性心力衰竭，疗效满意,现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 依据《内科学》慢性心力衰竭诊断标准[2]。心功能分级标准参照美国纽约心脏病学会(NYHA)1974年分级标准[3]。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[4]，纳入气(阳)虚兼血瘀水饮证者。主症：心悸，气短，喘息动则尤甚，不能平卧；次症：少寐，尿少肢肿，腹胀纳差；舌脉：舌质淡或暗，苔薄白或黄腻，脉沉迟或细。

1.2 纳入标准 西医诊断符合慢性心力衰竭诊断标准，符合美国纽约心脏病学会心功能分级Ⅱ～Ⅳ级患者；中医诊断符合气(阳)虚兼血瘀水饮证。

1.3 排除标准 病程中合并呼吸功能衰竭、肝肾功能衰竭者；严重内分泌、血液系统原发疾病者；恶性肿瘤；精神异常及不愿意合作者；妊娠或哺乳期女性；过敏体质者。

1.4 一般资料 选取2017年11月至2018年12月就诊于安徽中医药大学第二附属医院心血管内科门诊及住院患者40例，随机分为治疗组和对照组，每组20例。治疗组男13例，女7例；平均年龄(84.40±8.92)岁；病程≤10年者5例，>10年者15例，平均病程(14.35±5.61)年。对照组男8例，女12例；平均年龄(83.70±9.00)岁；病程≤10年者7例，>10年者13例，平均病程(11.65±4.16)年。两组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=2.506，P=0.113；年龄：t=0.247，P=0.806；病程：Z=-1.289，P=0.197)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 依据《中国心力衰竭诊断与治疗指南2014》规范化治疗，根据患者情况选择具体用药，包括血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、血管扩张剂、强心剂等治疗。

2.1.2 治疗组 在对照组规范化治疗基础上加用益气温阳活血利水方(党参、黄芪各20 g，白术、茯苓、丹参、葶苈子各15 g，桂枝10 g)。上述药材均由安徽中医药大学第二附属医院中药房提供，并统一由中药房煎制，水煎服，每日1剂，分2次温服，4周为1个疗程。治疗过程中若出现药物不良反应，予以对症处理，不能耐受无法继续接受治疗者，则退出观察。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 心功能指标检测 采用Simens公司生产的多普勒彩色心脏超声仪检测左室舒张末内径(left ventricular diastolic dimension, LVDd)和左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)。

2.2.2 血浆B型脑利钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)测定 采用武汉明德生物科技股份有限公司QMT8000免疫定量分析仪，抽取肘正中静脉血2 mL，放入PT管中，再用加样枪抽取80 μL滴入试剂卡加样孔内，采用双向测流免疫法检测血浆NT-proBNP水平。

2.2.3 外周静脉压(peripheral venous pressure, PVP)测定 患者右臂伸直，垫平向外展，与躯干呈45°角，与右心房处于同一水平。无菌操作皮肤，将连有输液管(盛满无菌生理盐水)的7号针头作肘静脉穿刺，用刻度尺测量水柱最高处即为静脉压，将厘米水柱换算成压强的法定计量单位帕(Pa)。

2.2.4 6分钟步行试验(6-minute walk test,6MWT) 以6MWT为依据，测量患者6 min内最大步行距离。

2.2.5 安全性指标 包括血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、凝血常规等。

3 结果

3.1 安全性观察 两组患者均平稳完成本临床试验，依从性良好，未有脱落病例。治疗后复查血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、凝血常规等指标无明显变化。

3.2 两组患者治疗前后LVDd、LVEF和血浆NT-proBNP比较 与治疗前比较，两组患者治疗后LVDd、血浆NT-ProBNP均显著降低，LVEF显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组患者治疗后LVEF升高程度和血浆NT-proBNP降低程度显著大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后LVDd、LVEF及NT-proBNP比较

3.3 两组患者治疗前后PVP和6MWT比较 与治疗前比较，两组患者治疗后PVP显著降低，6MWT显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组患者治疗后PVP降低程度和6MWT升高程度显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后PVP、6MWT比较

4 讨论

心力衰竭是各种心血管疾病的终末期，也是其主要的死亡原因之一。心力衰竭的基本机制是因血流动力学的负荷过重、炎症因子、心肌疾病、心肌损伤等使得心肌功能、结构发生改变，心室泵血功能减退，心肌重构。当前心力衰竭的治疗从单纯的血流动力学和(或)药理学措施转向长期的修复性策略，即全面的神经-内分泌治疗(抑制神经-内分泌的过度激活)。从经典的“强心、利尿、扩血管”的心力衰竭常规治疗中解脱出来，将循证医学指导下的、新的常规治疗[神经-内分泌拮抗剂(血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂)+利尿剂+地高辛]广泛应用于临床。现代西医规范治疗虽能够改善患者的临床症状和预后，但患者仍然有气短乏力懒言、失眠多梦等诸多不适，常规西医治疗具有局限性。

中医学认为，心力衰竭是以胸闷、喘息、心悸、水肿为主症的一种疾病。早期表现为劳累后气短、心悸，或夜间突发喘咳、惊悸，端坐后缓解。随着病情的发展，心悸频发，动则喘甚，或端坐呼吸，不能平卧，水肿以下肢为甚，甚则全身水肿，常伴乏力、腹胀等，多有心悸、胸痹、真心痛、心痹等病史[5]。心力衰竭主要由心脏自病或他脏病变引起，病位在心，涉及肾、脾、肺诸脏。其病因主要包括先天禀赋不足、外感六淫、内伤情志、体劳过度、药物失宜、饮食不节以及妊娠、分娩等。心力衰竭病因复杂，五脏均可被涉及，临床症状轻重不一。各种病因导致气血津液耗损，日久致使气、血、阴、阳失衡，脏腑的功能受损，瘀血、痰饮、水湿等病理产物堆积而导致本病的发生[6]。其为本虚标实、虚实夹杂之证，心气、心阳及正气亏虚是发病的基础，瘀血、水饮、痰浊为发病的重要病理因素[7]。故应以益气、温阳、活血、利水为治疗大法[8]。

本研究在常规西医规范治疗的基础上，加用益气温阳活血利水之方。方中黄芪、党参益气功效显著，白术、茯苓健脾益气利水，丹参活血化瘀通络，葶苈子平喘泻肺利水，桂枝降逆平冲、温通心阳。经现代药理学研究证实，人参和黄芪具有正性肌力作用，抑制磷酸二酯酶活性，减少心肌氧耗，可降低心力衰竭患者血浆脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平，改善心室重构[9]。党参可改善心力衰竭患者的心功能，提高其生活质量[10]。白术富含白术多糖及内酯类成分，其所含双白术内酯对豚鼠离体心房肌有负性肌力和负性频率作用[11]。有研究[12]证实，白术可呈现显著和持续的利尿作用。茯苓主要成分有茯苓多糖、茯苓素等，茯苓素结构类似于醛固酮及其拮抗剂，可体外竞争醛固酮受体，体内有逆转醛固酮效应，同时对醛固酮的合成不产生影响，起到利尿消肿之效[13]。丹参可改善微循环，提高机体耐氧能力，改善心肌低氧，增强心肌收缩力[14]。葶苈子具有强心、平喘、利尿的作用[15]。中药有多靶点、多途径治疗心力衰竭的作用，能纠正内分泌系统、辅助血管新生、调节基因表达等[16]。相对于西医，中医更注重辨证论治，综合调理，关注机体的内在平衡，治疗优势凸显[17]。

NT-proBNP是由BNP前体裂解而成，当心力衰竭患者的容量负荷增加时，引起心室压力的变化及室壁张力的增高，使NT-proBNP的含量增加，其数值是当前用于评估心力衰竭患者疗效及预后的重要指标[18]。6MWT简单、易行、安全，接近心力衰竭患者的日常生活，用以评估心力衰竭患者的运动耐量[19]，是预测心力衰竭患者远期病死率及住院率的独立因素之一[20]。心力衰竭患者由于心脏泵血功能的下降而使体液潴留，因此，利尿是治疗心力衰竭的基本方法之一，其可有效减少心力衰竭造成的体液潴留，改善患者症状。目前无创性监测中，通常以PVP来反映中心静脉压，为临床中利尿剂的使用提供参考依据。临床治疗中可通过观察治疗前后的周围静脉压压力的变化，评估心力衰竭患者心功能改善的情况。利用超声心动图检测心功能相关指标，心力衰竭患者通常表现为LVDd显著增高以及LVEF减小[21]，LVEF作为心脏收缩功能的指标，其数值与心力衰竭患者病情的严重程度相关，LVEF越低，心力衰竭患者的预后越差。LVDd在心力衰竭患者中通常增大，LVDd和LVEF均常被用于心力衰竭患者的治疗及预后评估。

本研究中，两组患者血浆NT-proBNP水平、LVEF、PVP、6MWT均较治疗前改善。与对照组比较，治疗组患者血浆NT-proBNP水平和PVP降低，LVEF、6MWT升高更明显。本研究结果表明，对于心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的患者，在常规西药治疗基础上，加用益气温阳活血利水之法，可明显改善患者的心功能。