血府逐瘀汤联合艾司奥美拉唑镁肠溶片对胃食管反流病气滞血瘀证的疗效观察

田明 孙清露

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是胃内容物反流入食管、口咽和（或）肺所导致的一系列症状、终末器官效应和（或）并发症的一种疾病。GERD发病率高，其发病机制尚未完全阐明，临床表现复杂多变，部分患者治疗效果差。中医认为，久病必瘀。符合GERD气滞血瘀证的患者，多为长期接受药物治疗或治疗无效，表现为病程长、症状重、伴有精神症状，治疗愿望最为强烈。血府逐瘀汤是治疗各类气滞血瘀证的首选方剂[1]。北京中医药大学东直门医院应用观察血府逐瘀汤联合艾司奥美拉唑镁肠溶片治疗GERD气滞血瘀证，取得良好的疗效，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2018年6月至2019年12月在北京中医药大学东直门医院就诊的GERD气滞血瘀证患者62例，根据随机数字表法分为对照组（32例）和治疗组（30例）。其中，对照组中男性12例，女性20例；平均年龄（50.4±7.6）岁；治疗组中男性13例，女性17例；平均年龄（48.7±6.5）岁。两组患者性别、年龄、体重等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经北京中医药大学东直门医院伦理委员会通过，所有入组患者均知情同意。

二、纳入与排除标准

1.纳入标准：（1）年龄在18～65岁之间；（2）有反酸、烧心症状；（3）行胃镜检查和24 h食管pH监测，胃镜提示反流性食管炎和/或24 h食管pH监测结果阳性；（4）血白细胞、肝功能正常范围；（5）符合气滞血瘀证诊断标准，即伴有嗳气、胸胁胀满和情绪不畅，舌质暗或有瘀斑，舌苔白，脉弦细或弦涩。

2.排除标准：（1）就诊前2周内有应用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor,PPI）类药物史；（2）就诊前1年内有消化道手术史；（3）合并严重心肺功能不全、肝功能Child分级B级及以上、肾功能不全及血液系统疾病者；（4）合并恶性肿瘤或艾滋病等；（5）妊娠期或哺乳期；（6）合并神经、精神疾病或其他原因不能配合临床观察。

3.剔除标准：（1）不能坚持配合治疗者；（2）出现恶心、呕吐、腹泻等不良反应者；（3）病情加重或恶化,不能继续进行治疗者；（4）治疗中出现白细胞＜4.0×109/L或＞10.0×109/L、谷丙转氨酶＞40 U/L。

三、血府逐瘀汤药方

当归9 g、生地9 g、桃仁12 g、红花9 g、枳壳6 g、赤芍6 g、柴胡3 g、桔梗4.5 g、川芎4.5 g、牛膝9 g、甘草6 g。

四、治疗方法

两组患者均戒烟酒，禁食浓茶、咖啡等有刺激食管作用的食物。采取少食多餐的进食方式，避免胃过饱和，睡前3 h不再进食。对照组患者单纯给予艾司奥美拉唑镁肠溶片（阿斯利康制药有限公司生产），40 mg/d，1次/d，于餐前30 min服用。治疗组患者给予血府逐瘀汤联合埃索美拉唑镁肠溶片水煎服，1剂/d，2次/d，于早晚饭后1 h内服用。埃索美拉唑镁肠溶片用法用量与对照组相同。两组疗程均为8周。

五、观察指标

两组患者治疗前、后均查血常规、肝功能。两组患者治疗前、后均填写选用反流性疾病问卷（reflux diagnostic questionnaire，RDQ）和气滞血瘀证量表。（见表1和表2）。其中，RDQ于2003年上海胃食管反流病研讨会通过，反映胃食管返流病食管症状的严重程度[2]；气滞血瘀证量表为2018年中国中医科学院制定，反映气滞血瘀证的严重程度[3]。参照《中药新药临床研究指导原则》分别评估其疗效指数[4]。疗效指数=[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%。痊愈定义为疗效指数≥95%；显效定义为疗效指数为71%～94%；有效定义为疗效指数为30%～70%；无效定义为疗效指数＜30%。有效率=[（痊愈＋显效＋有效）例数/总例数]×100%。

表1 反流性疾病问卷

表2 气滞血瘀证量表

六、统计学分析方法

应用SPSS24.0统计软件进行处理。采用χ2检验比较两组患者食管症状的有效率和气滞血瘀证的有效率。以P＜0.05为差异有显著性。

结 果

一、基础指标

两组患者各有1例（均为男性）因个人原因未完成治疗，退出研究。其余患者（对照组31例，治疗组29例）均完成研究。两组患者均未出现恶心、呕吐、腹泻、白细胞计数异常、肝功能异常等不良反应。对照组与治疗组患者接受治疗前RDQ积分分别为（17.90±1.33）、（17.83±1.36），两者比较的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗前气滞血瘀证积分分别为（45.71±2.15）、（45.17±2.25），两者比较的差异无统计学意义（P＞0.05）。

二、两组患者食管症状的疗效比较

对照组患者食管症状的有效率为58.1%，治疗组患者食管症状的有效率为86.2%。治疗组患者食管症状的有效率更高,两组比较的差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 两组患者食管症状的疗效比较

三、两组患者气滞血瘀证的疗效比较

对照组患者气滞血瘀证的有效率为67.7%，治疗组患者气滞血瘀证的有效率为93.1%。治疗组患者气滞血瘀证的有效率更高，两组比较的差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 两组患者气滞血瘀证的疗效比较

讨 论

GERD是一种困扰全世界的常见消化系统疾病，其全球发病率为8%～33%[5]。在我国GERD也逐渐得到临床的重视。据2016年亚太胃肠病学会报道，我国的GERD发病率已达16.7%，并逐年上升[6]。GERD的临床表现多样，除了反酸、胃灼热等症状外，还包括哮喘、咳嗽、咽痛等食管外症状，长期发展还可引发患者焦虑和抑郁，久病成瘀。应用GERD的常用检查对有明显食管内症状的患者诊断不难，但是食管外症状缺乏特异性，易被误诊，延误治疗。GERD的治疗方法较多，包括一般治疗、药物治疗和手术治疗等。PPI是治疗GERD的首选药物。新一代质子泵抑制剂艾司奥美拉唑镁肠溶片具有起效快、抑酸强、药效差异小等特点，临床应用广泛。但是尚无一种药物可以弥补PPI治疗的不足[7]。手术治疗方面，对技术要求苛刻且不良反应多。内镜治疗GERD有一定优势，但是技术上缺乏统一标准，疗效尚不肯定[8]。目前，中西医结合综合治疗被认为是治疗GERD的趋势。

祖国医学认为，GERD属于中医“食管瘅”、“吐酸病”、“嘈杂”等病证范畴，其病位在食管和胃，与肝胆脾肺关系密切，其基本病机概括为肝胆失于疏泄，胃失和降，胃气上逆[9]。中医辩证施治能够做到整体与个体结合、治疗与预防兼顾，具有临床疗效好、安全性高、花费少、复发率低等优势。

根据中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会在2017年制定的《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见》，将GERD分为肝胃不和证、肝胃郁热证、中虚气逆证、气郁痰阻证、气滞血瘀证和寒热错杂证。中医认为，久病必瘀。气滞血瘀证患者多病史较长，其主症为反酸时久、胸骨后刺痛或疼痛部位固定和吞咽困难；次症为嗳气、胸胁胀满、呕血便血和情绪不畅则加重；舌质暗或有瘀斑，舌苔白，脉弦细或弦涩；其治法为疏肝理气，活血化瘀；其首选方药为血府逐瘀汤加减[10]。

血府逐瘀汤出自清代著名中医大家王清任的《医林改错》，具有活血化瘀，行气止痛之功效，是治疗气滞血瘀证的首选方剂[11]。国内一些临床工作者在中医辩证基础上，应用血府逐瘀汤治疗GERD，取得良好的效果。江苏省中医院沈洪教授面向以气滞血瘀为主的GERD患者，应用血府逐瘀汤，疗效显著[12]。福建宁德市中医院孙林[13]对84例难治性反流性食管炎患者应用血府逐瘀汤，结果显示而血府逐瘀汤组有效率达88.37%，高于奥美拉唑组的78.05%。但是，这些研究多为对GERD临床症状改善的观察，缺乏对不同中医症候分型的进一步研究。

根据蒙特利尔共识，GERD属于感觉异常性疾病，难以单纯用胃镜或食管24 h pH值监测来评估病情的严重程度。目前，国内外开展了一些以症状为基础的问卷调查用来初步诊断GERD。RDQ也叫耐信量表，是以症状的严重程度和频率作为积分项目的病史调查。RDQ既有助于诊断GERD，又能量化GERD的严重程度，是国内外应用最广泛的GERD症状量表[14]。本研究亦采用RDG积分用来评估GERD的严重程度。

RDQ的内容局限于食管症状，缺乏对食管外症状的评估。而GERD长期进展、久病成瘀后，则属气滞血瘀证。RDG无法反映GERD气滞血瘀证的所有症状。因此，需要对患者同时记录气滞血瘀证的程度，能够更全面地反映患者食管内、外的症状。症候诊断的规范和标准化是中医研究的热点，通过使用气滞血瘀证诊断量表来量化气滞血瘀证的严重程度，可以提高中医研究的客观性。本研究采用中国中医科学院王阶教授制定的气滞血瘀证诊断量表[3]。该量表具有良好的敏感度、特异度和判断准确率，能够为临床研究气滞血瘀证作参考。

本研究选择GERD气滞血瘀证患者，观察血府逐瘀汤联合艾司奥美拉唑镁肠溶片的疗效，并与艾司奥美拉唑镁肠溶片单用作为对照。分别使用RDQ积分和气滞血瘀证积分量化评估GERD食管症状和气滞血瘀证的严重程度。结果显示，与艾司奥美拉唑镁肠溶片单用相比，血府逐瘀汤联合艾司奥美拉唑镁肠溶片更有助于改善食管症状和气滞血瘀证。但是，血府逐瘀汤的具体作用机制，仍需要进一步深入研究。