椎管内神经阻滞麻醉分娩镇痛对分娩结局的影响

杨丽凤

部分研究结果表明，分娩期间不可避免的是分娩疼痛，诱因是子宫及宫颈牵引、产道挤压等，给产妇生理及心理带来了双重压力，引起机体发生身心应激反应，明显增加分娩风险，甚至部分产妇因恐惧产痛，放弃阴道分娩而选择剖宫产，导致围生期发生并发症，对产后生活质量、新生儿预后造成严重影响。近年来，随着人们生活水平的提高，产妇对分娩时的舒适度提出较高要求，因此早期行经济、有效及可行的分娩镇痛方式受到妇产科医师的高度重视。目前常见分娩镇痛方式是椎管内神经阻滞麻醉，其属于作用在神经的分娩镇痛，镇痛效果显著，缓解产妇分娩时的疼痛感，将药物注入硬膜外腔隙，阻断脊神经传导功能，发挥镇痛作用，利于改善分娩结局、降低剖宫产率［1］。本研究分析产妇分娩应用椎管内神经阻滞麻醉分娩镇痛的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象选取本院妇科2018 年2 月～2019 年11 月接收的160 例分娩产妇，随机分为观察组与对照组，各80 例。观察组：年龄22～38 岁，平均年龄(30.21±5.36)岁；孕周37～41 周，平均孕周(39.45±5.24)周；初产妇49 例，经产妇31 例；体质量指数18～25 kg/m2，平均体质量指数(23.35±5.16)kg/m2；文化程度：初中及以下31 例，高中25 例，专科及以上24 例。对照组：年龄23～39 岁，平均年龄(30.52±5.25)岁；孕周38～42 周，平均孕周(39.26±5.13)周；初产妇47 例，经产妇33 例；体质量指数19～26 kg/m2，平均体质量指数(23.42±5.37)kg/m2；文化程度：初中及以下30 例，高中21 例，专科及以上29 例。两组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 B 超、阴道检查及骨盆外测量，与阴道分娩条件相符者［2］；分娩后行头盆四项评分≥4 分者；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；签署“知情同意书”；通过医院伦理委员会审核同意。

1.2.2 排除标准 伴有重度子痫前期、妊娠高血压及妊娠糖尿病者；心肝肾功能障碍者；硬膜外麻醉禁忌证者；涉及本文麻醉药过敏者；产道异常者；存有胎膜早破等病理因素者；恶性肿瘤者；精神障碍者；中途退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 给予常规分娩护理，热情接待产妇，综合评估生命体征，难产史、初产者再次测量骨盆，有异常及时汇报处理，同时观察宫缩强度、持续时间及间歇时间，持续观察≥30 min/次，定期监测脉搏、血压、呼吸及体温，酌情处理，待娩出胎儿后行心电监护，产后保持会阴部清洁，勤换会阴垫，待体征稳定后，鼓励产妇早期下床活动，保持营养均衡，少吃油腻、刺激性较强的食物。

1.3.2 观察组 给予椎管内神经阻滞麻醉，明确硬膜外穿刺部位，选择L2～3间隙穿刺行回抽操作，无回血者注射3 ml 利多卡因(山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147)；无中毒现象者固定导管，完成上述操作后将硬膜外导管与电子镇痛泵(浙江苏嘉医疗器械股份有限公司)连接，镇痛泵内药物为0.002%芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)+0.1%罗哌卡因(AstraZeneca AB，注册证号H20100106)，根据宫缩时感觉不到疼痛感，明确用药剂量，分娩镇痛时认真观察产妇的体温、呼吸及心率等情况，若有子宫出血、胎儿宫内窘迫等风险，及时行剖宫产。

1.4 观察指标及判定标准 ①统计两组第一产程、第二产程时间，测定出生后1、5 min 新生儿Apgar 评分(总分10 分，严重窒息：≤4 分；轻中度窒息：5～7 分；正常：≥8 分，得分越高越好)。②测定两组宫缩疼痛程度(参考视觉模拟评分法［3］，0～10 分表示不同程度疼痛，其中0 分为无痛，10 分为剧烈疼痛，轻微疼痛：≤3 分，未影响分娩流程；中度疼痛：4～6 分，产妇能耐受疼痛，未影响分娩流程；重度疼痛：≥7 分，影响分娩，得分越低疼痛感越轻)、心率及胎心率。③分娩结局：统计两组剖宫产、阴道分娩、产后出血及新生儿窒息情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，采用t 检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产程及新生儿Apgar 评分比较 观察组第一产程、第二产程时间短于对照组，出生后1、5 min 新生儿Apgar 评分高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组产程及新生儿Apgar 评分比较()

表1 两组产程及新生儿Apgar 评分比较()

注：与对照组比较，aP＜0.05

2.2 两组宫缩疼痛程度、心率、胎心率比较 观察组宫缩疼痛评分为(8.62±1.14)分，心率为(85.84±7.32)次/min，胎心率为(139.26±4.57)次/min；对照组宫缩疼痛评分为(9.08±1.22)分，心率为(83.71±8.65)次/min，胎心率为(138.36±6.45)次/min。观察组宫缩疼痛评分低于对照组，差异具有统计学意义(t=2.4641，P=0.0148＜0.05) ；两组心率及胎心率比较，差异均无统计学意义(t=1.6813、1.0183，P=0.0947、0.3101＞0.05)。

2.3 两组分娩结局比较 观察组阴道分娩75 例(93.75%)，剖宫产5 例(6.25%)，产后出血2 例(2.50%)，新生儿窒息1 例(1.25%)；对照组阴道分娩66 例(82.50%)，剖宫产14 例(17.50%)，产后出血9 例(11.25%)，新生儿窒息7 例(8.75%)。观察组阴道分娩率高于对照组，剖宫产率低于对照组，差异具有统计学意义(χ2=4.8376，P=0.0278＜0.05) ；观察组产后出血及新生儿窒息发生率均低于对照组，差异具有统计学意义(χ2=4.7834、4.7368，P=0.0287、0.0295＜0.05)。

3 讨论

经调查研究显示，产妇在分娩期间较常见的现象是分娩疼痛，疼痛原因是分娩对子宫、产道挤压形成的生理性刺激，给产妇带来较大的身心痛苦，不同产程有不同程度的疼痛：①第一产程：引起疼痛的原因是子宫收缩、宫口扩张，痛觉以交感神经纤维为基点，经脊神经到达脊髓内，逐渐传到大脑引起疼痛；②第二产程：产妇会阴组织、盆底受到压迫或挤压，或者伴有会阴组织裂伤，经阴道神经传入，涉及产妇躯体神经、内脏神经，进而与第一产程比较，疼痛感更重。随着我国社会经济发展，人们对分娩时的疼痛护理具有较高要求，产妇对分娩镇痛存有误区，担心麻醉影响产妇及新生儿的身体健康，导致神经阻滞麻醉在临床应用受限。

研究报道［4］，椎管内神经阻滞麻醉能提高产妇的分娩质量，具有安全、有效等优势，镇痛原理：选用利多卡因、芬太尼及罗哌卡因等药物发挥镇痛作用，阻断子宫内感觉神经，达到缓解疼痛的目的，并且该麻醉方式的用药剂量较小，仍能正常收缩子宫，不会对胎儿造成不利影响，分析如下：①芬太尼：属于阿片类药物，具有起效快、镇痛效果显著等优势；②罗哌卡因：属于酰胺类长效局部麻醉药，用药后能将运动神经及感觉神经分离阻滞，便于充分发挥镇痛效果，因此联合上述药物行镇痛操作能缓解疼痛，便于推动分娩流程顺利进行。

本研究结果显示，观察组第一产程、第二产程时间短于对照组，出生后1、5 min 新生儿Apgar 评分高于对照组，差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。观察组宫缩疼痛评分低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组心率及胎心率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。观察组阴道分娩率高于对照组，剖宫产率低于对照组，差异具有统计学意义 (P＜0.05)；观察组产后出血及新生儿窒息发生率均低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。本研究与罗月华［5］文献报道结果基本一致，由此可见椎管内神经阻滞麻醉能提高分娩产妇的镇痛效果，便于改善分娩结局，具体分析如下：该镇痛方式能降低剖宫产率，但不会影响产妇分娩结局，原因是向硬膜外腔不断输注麻醉、镇痛药物，将子宫内的感觉神经阻断，利于缓解宫缩疼痛，减少分娩期间的体力消耗，避免产妇产生负面情绪，诱导机体发生应激反应，同时用药剂量较小，不会影响胎儿身体健康，调节机体内儿茶酚胺物质的释放，对产妇子宫动脉发挥松弛作用，增加胎盘血流量，避免胎儿在子宫内缺氧，引起胎儿窒息，因此早期行对症镇痛方式，利于缓解产妇的生理及心理压力，对分娩结局无不利影响，安全可靠。需要注意的是，分娩镇痛受临床医师职业水平、麻醉药物及产妇状态的影响，使得分娩效果欠佳，因此分娩镇痛期间需实时监测产妇各生命体征，若分娩时出现子宫大出血、胎儿宫内窘迫及羊水栓塞等情况，立即行剖宫产手术，为产妇及新生儿生命安全提供可靠性保障。

综上所述，分娩产妇采用椎管内神经阻滞麻醉能缓解宫缩疼痛，稳定心率及胎心率，提高阴道分娩率，便于缩短产程、提高新生儿Apgar 评分，改善预后效果，具临床可推广性。