痛风性关节炎超声分类及其骨代谢指标与临床表现的相关性

周高尚 沈点红 黄 凯 黄 超 何 信 薛 刚

痛风性关节炎是最常见的风湿性关节疾病之一，患病率逐年升高。高尿酸血症导致尿酸盐结晶沉积于关节内或关节旁结缔组织（滑膜、软骨），可引起急、慢性关节炎反复发作，导致痛风石形成、骨质破坏、关节畸形［1］。超声检查对痛风性关节炎的诊断具有较高的敏感性和特异性，但目前关于痛风性关节炎超声表现与骨质破坏相关细胞因子/蛋白之间的关系报道较少［2］。研究［3］表明，患者血清中 Wnt抑制因子 Dickkopf1（DKK1）、核因子κB受体激活蛋白配体（RANKL）均可促进破骨细胞分化，阻止其凋亡，可能参与痛风性关节炎骨破坏的发生。基于此，本研究通过监测痛风性关节炎患者骨代谢指标，分析不同超声表现的痛风性关节炎患者骨代谢指标与临床表现间的相关性。

资料与方法

一、临床资料

选取2016年8月至2019年9月经我院风湿免疫科确诊的痛风性关节炎患者180例，男154例，女26例，年龄23～75岁，平均（48±19）岁，病程1个月～23年，平均（5.9±3.8）年。根据患者不同肌骨超声表现分为无聚集体组58例、聚集体组68例和痛风石组54例。纳入标准：①均符合2015年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟联合诊断的痛风分类标准［4-5］；②均接受双膝、双踝及双足第一跖趾关节肌骨超声检查；③临床资料完整。排除标准：①既往有其他骨关节炎病史；②近期检查发现骨折或有外伤史；③因肿瘤放化疗、血液病、服用某些药物导致的继发性痛风；④同时存在痛风性关节炎和类风湿关节炎。排除标准：①临床资料不完整；②超声图像质量差。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.仪器：使用Philips EPIQ 5彩色多普勒超声诊断仪，探头频率12 MHz；调节仪器进入肌肉骨骼超声模式

2.超声检查：患者取坐位，对双侧膝关节、踝关节、第1跖趾关节进行扫查，观察有无关节腔积液、关节内有无点状强回声、双轨征、痛风石、骨质破坏，以及发生骨质破坏患者关节病变的血流信号。所有肌骨超声检查均由两名高年资质医师在不知患者病情下完成。

3.实验室检查：常规检测血清骨钙素N端中段（OC-NMID）、1型胶原蛋白交联羧基末端肽（CTX）、DKK1及RANKL水平。

三、统计学处理

结 果

一、各组一般资料比较

各组性别、年龄、合并症（高血压病、糖尿病、高脂血症）方面比较差异均无统计学意义，痛风石组患者病程和血尿酸水平均大于聚集体组，且聚集体组大于无聚集体组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 各组一般资料比较

二、肌骨超声表现

无聚集体组58例，超声表现为未见点状强回声、双轨征、聚集体痛风石或骨质破坏；聚集体组68例，超声表现为关节内见点状强回声、双轨征，无痛风石和骨质破坏；痛风石组54例，超声表现为关节内见痛风石或骨质侵蚀。见图1。

三、实验室检查结果

各组患者血清CTX和OC-N-MID水平比较差异均无统计学意义，DKK1和RANKL水平比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），痛风石组血清DKK1和RANKL水平均明显高于聚集体组，聚集体组高于无聚集体组，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。见表2。

表2 各组实验室检查指标比较（）

表2 各组实验室检查指标比较（）

DKK1：Wnt抑制因子Dickkopf1；RANKL：核因子κB受体激活蛋白配体；CTX：1型胶原蛋白交联羧基末端肽；OC-N-MID：骨钙素N端中段

CTX（ng/mL）0.38±0.05 0.42±0.08 0.46±0.11 0.216组别无聚集体组聚集体组痛风石组P值DKK1（ng/L）392.7±55.2 138.7±42.6 166.3±47.4＜0.001 RANKL（ng/L）0.13±0.07 0.37±0.12 0.86±0.35＜0.001 OC-N-MID（ng/mL）17.62±7.21 17.48±6.82 18.83±7.59 0.358

四、相关性分析

相关性分析显示，痛风性关节炎患者血清DKK1、RANKL水平与病程和血尿酸水平均呈正相关，而血清CTX、OC-NMID水平与患者病程无明显相关。见表3。

表3 痛风性关节炎患者实验室检查指标与病程和血尿酸水平的相关性分析

讨 论

痛风性关节炎急性发作期阳性率最高的病变是滑膜炎，可伴随骨侵蚀、关节腔积液等非特征性改变，反复发作后尿酸盐结晶沉积于软骨表面、关节内和周围组织，超声特征性地表现为双轨征和痛风石。2015年由OMERACT超声痛风组发布的关于痛风性关节炎超声下病变的国际共识，最终明确4项基本病变：双轨征、聚集体、痛风石及骨侵蚀。本研究通过观察痛风性关节炎患者受累关节的超声表现，比较不同超声表现患者骨代谢指标的差异，发现痛风石组患者的骨代谢指标均高于无聚集体组和聚集体组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。此外，相关性分析发现痛风性关节炎患者病程越长，骨代谢指标越高，患者血尿酸水平与骨代谢指标浓度呈正相关。本研究结果表明，病程偏长、血尿酸水平升高的痛风性关节炎患者超声检出双轨征、痛风石的阳性率更高，不同超声表现患者血尿酸水平不同，且与骨代谢指标呈正相关，说明血尿酸水平和不同的超声表现在一定程度上可反映患者受累关节骨质损害的程度［6-7］。

本研究还发现痛风石组患者血清DKK1和RANKL水平均明显高于聚集体组，而聚集体组高于无聚集体组（均P＜0.05）。表明DKK1和RANKL均与破骨细胞的形成、存活及其活性有密切联系［8］。Pettit等［9］发现RANKL基因敲除的小鼠破骨细胞量明显减少，发生骨质硬化。因此，通过检测血清骨代谢指标DKK1和RANKL水平改变可反映痛风关节炎患者骨质破坏的动态变化，而不同超声表现在一定程度上可反映骨质破坏的动态变化。

综上所述，肌骨超声能有效评估痛风性关节炎患者关节受累情况，患者病程越长，血尿酸水平越高，骨质破坏越严重；超声表现结合病程在一定程度上能够反映患者的骨质代谢情况。本研究样本量较小，今后需要更大样本量前瞻性研究以证实本研究结果；另外，本研究未对患者体内DKK1和RANKL综合调控作用做进一步探究。